Tato fráze. Každému, kdo se snaží sjednat si zdravotní pojištění, běhá mráz po zádech. A co pojišťovny? V reakci také ucuknou.
Předexistující stav je teoreticky snadný. Jedná se o jakoukoli nemoc nebo zdravotní problém, který jste měli před prvním dnem vašeho nového pojištění. Zde je definice slovníku. Realita je mnohem zmatenější.
Zda získáte pokrytí, závisí na typu plánu. Záleží na tom, kolik lékařské péče potřebujete. To závisí na vaší pojistné historii. Pojišťovny tyto typy nemocí nenávidí. Proč? Protože stojí peníze. Hodně peněz. Někdy miliony. Takže jejich instinkt je vyloučit vás z pokrytí.
Pravidla ale nejsou univerzální. Skupinové plány prostřednictvím zaměstnavatele podléhají jiným pravidlům než individuální plány, které si zakoupíte sami. Individuální plány jsou většinou přísnější. Mnohem přísnější.
Co přesně způsobuje vyloučení již existujícího stavu?
Jak tedy stav v minulosti ovlivní vaše pokrytí? Jednoznačná odpověď neexistuje.
Některé nemoci nevadí. Získáte plné pokrytí. Ostatní? U tohoto konkrétního problému můžete zůstat až rok bez krytí. Když pojišťovna uplatní výluku již existujícího stavu, udělá čáru. Říká, že nebude platit za léčbu související s tímto minulým problémem.
Ale na definicích záleží. Vezměme si genetiku.
Pokud jste nositeli genu pro Huntingtonovu chorobu, ale ještě jej nemáte, obvykle se nepovažuje za již existující stav. Ty nemáš nemoc. Máte pouze riziko. Toto rozlišení zachraňuje lidi před nespravedlivým vyloučením.
Pak je tu hra na vyčkávání. Mnoho HMO (zdravotně řízených organizací péče) používá období přidružení. Toto je čekací doba, než vaše pojištění vstoupí v platnost. Může trvat dva měsíce od data registrace. Tři měsíce, pokud jste se zaregistrovali pozdě.
Tady je háček. Pojišťovny nemohou používat oba způsoby. Nemohou vás donutit, abyste sloužili v období členství a uložit výjimku z již existující podmínky. Je to buď jedno, nebo druhé.
Zní to restriktivně. To je pravda. Ale jsou tu mezery. Pravidla, která vám umožní úplně přeskočit čekání. Jak je najít? Vše záleží na pochopení drobným písmem ve smlouvě.
Který plán vám poskytuje nejlepší ochranu? Obvykle takový, který souvisí s vaší prací. Individuální tržní plány vás nechají zranitelnější.
Cílem není najít nejlevnější tarif. Cílem je najít takovou, která vás neopustí, když budete potřebovat pomoc.
Možná si myslíte, že jste v bezpečí, protože jste nyní zdraví. Ale zdraví se mění. Rychle. Vylučovací období je okno, ve kterém jste nejzranitelnější.
Víte, zda má váš současný plán období zpětného pohledu? Toto je čas, který pojišťovny používají k tomu, aby zkontrolovaly vaši historii, aby rozhodly, zda je stav „preexistující“. To se liší. To je důležité.
Většina lidí to ignoruje, dokud neonemocní. V té době již výjimka platí. Nebuďte jako většina. Zkontrolujte podrobnosti. Kompromisy jsou skutečné. Rizika jsou reálná. Ochrana je ale také skutečná, pokud víte, kde ji hledat.
Jak vás HIPAA ve skutečnosti chrání před výjimkami pro již existující podmínky
Zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění, neboli HIPAA, vstoupil v platnost v roce 1997. Nebyla to jen byrokratická formalita. Změnilo se, kdo má přístup k lékaři a kdo ne. Hlavním úspěchem je zde omezení čekací doby. Pojišťovny vás nemohou nechat donekonečna čekat na krytí již existujícího stavu. Limit je 12 měsíců. Pokud do programu vstoupíte pozdě, prodlouží se toto období na 18 měsíců.
12 měsíců je věčnost, když jsi nemocný.
Zde vstupuje do hry koncept věrohodného pokrytí. Toto je mezera, která hraje ve váš prospěch. Pokud jste měli zdravotní pojištění před vaším současným plánem a neměli jste mezeru 63 dní nebo více, toto staré pojištění se počítá. Tuto dobu můžete započítat do čekací doby na nový program.
Pokud jste v předchozím zaměstnání měli jeden rok skupinového zdravotního pojištění a nastoupili jste do nového zaměstnání bez přestávky na více než 63 dní, nový plán nemusí vůbec uplatňovat předchozí podmínku.
Žádná čekací doba. Nula.
Ale chybělo vám to 63denní okno? A počítadlo se vynuluje. Všechna předchozí pokrytí z rovnice zmizí. Začínáte od nuly. Státní zákony mohou někdy tuto dobu odkladu prodloužit, ale 63 dní je základní federální standard. Zkontrolujte předpisy vašeho státu. Záleží na nich.
HIPAA také zakazuje pojišťovnám ukazovat preference na základě zdravotního stavu. Nemohou vám odepřít krytí ve skupinovém plánu, protože máte zdravotní stav. Nemohou vám účtovat víc než zdravému člověku ve vedlejší kanceláři. Premium je to samé. Přístup je zaručen.
Skryté výjimky pro již existující podmínky
Někdy jsou pojišťovny kreativní. Neříkají tomu vyloučení již existujících podmínek. Říkají tomu jinak. Ale výsledek je stejný: nedostanete zaplaceno.
Toto jsou skrytá dříve existující vyloučení podmínek. HIPAA je zakazuje ve skupinových zdravotních plánech. Ale stále se vkrádají do individuálních plánů a některých nekvalifikovaných skupinových zásad. Pozor na tyto triky:
- Pojištění pro případ odmítnutí úrazu : Pojišťovna odmítá uhradit léčbu úrazu, ke kterému došlo před začátkem pojištění, i když se technicky jedná o „nehodu“.
- Triky s vrozenými nemocemi : Kryjí nemoc, pokud je získána později, ale odmítají krytí, pokud se s ní narodíte, i když příznaky jsou totožné.
- Akumulace celoživotních limitů : Tyto limity počítají limit celoživotního pokrytí vašeho předchozího plánu oproti vašemu novému plánu. Dosáhnete svého limitu rychleji, než byste měli.
Individuální zdravotní plány a již existující stavy
Pravidla jsou méně jasná, když překročíte svět skupinových programů. Individuální zdravotní pojištění se ne vždy řídí stejně přísnými směrnicemi HIPAA pro již existující podmínky. Ochrany, které vás chrání při práci, vás automaticky nenásledují na individuální trh.
Zde si musíte přečíst drobné písmo. Ne životopis. Jazyk aktuální politiky. Vyhledejte definice „předchozího“. Hledejte klauzule o uznaném pokrytí. Pokud jednotlivý program výslovně neuvádí, jak nakládá s vaší historií, předpokládejte nejhorší.
Skupinové programy se řídí zákonem HIPAA. Jednotlivé programy se řídí mozaikou státních zákonů a tržních předpisů. Kompromis je jasný: skupinové programy nabízejí stabilitu a ochranu. Přizpůsobené programy nabízejí flexibilitu, ale často přicházejí s vyššími riziky a skrytými mezerami.
Zjistěte, ve které kategorii jste. Tím se vše změní.
HIPAA se nevztahuje na všechny – uvědomte si mezery
Pravidla HIPAA se nevztahují na každé pojištění, které si můžete zakoupit. Jsou zaměřeny na skupinové zdravotní plány. Individuální zdravotní plány? Stále vám mohou odepřít krytí, pokud máte již existující onemocnění. Riziko leží přímo na pojišťovně, takže cena pro vás výrazně stoupá.
Skupinové plány mají na své straně čísla. Tento objem rozkládá riziko. Pokud má jeden člověk nákladnou nemoc, bazén ji pohltí. Ale tato záchranná síť má své limity. Seznam předchozích podmínek, které vyvolávají výjimky, se může pro stránky rozšiřovat.
Pro jednotlivé kupující je úzká cesta. HIPAA platí v určitých scénářích. Pokud se kvalifikujete jako „kvalifikovaná osoba“, můžete si zakoupit určité individuální plány bez předchozího vyloučení podmínek. Toto není volný průchod. Tyto plány obvykle přinášejí mnohem vyšší měsíční pojistné než skupinové opce. Výhody jsou často také jemnější. Většina lidí to považuje za poslední možnost.
Abyste se vydali touto cestou, potřebujete konkrétní příběh. Musíte mít skupinové zdravotní pojištění po dobu nejméně 18 po sobě jdoucích měsíců. Žádné přestávky delší než 63 dní. Toto krytí také nemůžete ztratit, protože jste zmeškali platby pojistného nebo se dopustili podvodu. A konečně, obecně musíte být nezpůsobilí pro další možnosti, jako je COBRA, Medicaid nebo Medicare.
Vládní zákony vás mohou zachránit
Státy přidávají další vrstvu do skládačky. Některé mají pravidla, která nutí individuální zdravotní plány pokrývat lidi bez ohledu na jejich zdravotní problémy. To zní jako výhra. Obvykle tomu tak není. Prémie na těchto trzích raketově rostou. Ale pro někoho s vážnými zdravotními problémy může být tato cena jedinou schůdnou možností.
Podívejte se na konkrétní zákony o pojištění vašeho státu. Pravidla se velmi liší podle místa.
Kam se podívat příště
Pokud chcete jít hlouběji do toho, jak tyto systémy fungují, začněte s mechanikou.
- Jak funguje zdravotní pojištění?
- Jak fungují výhody léků na předpis
- Jak funguje Medicare
- Jak fungují sítě poskytovatelů
- Jak fungují nároky zdravotního pojištění
- Jak fungují kapesné
- Jak fungují zdravotní a spořicí účty
Pro širší kontext o nepojištěných a státních zdrojích:
- Zprávy CBS: “Nepojištěno”
– Spotřebitelské příručky pro získání a vedení pojištění (seřazené podle státu) - NAIC: Webové stránky ministerstva pojištění státu
- MMC: Základy pojištění, výluky z krytí
Zdroje:
– Zprávy CBS: Zdroje pro vyhledání individuálního zdravotního pojištění
– FreeAdvice.com: Výjimky a omezení
– Ministerstvo práce USA: Vyloučení již existujícího stavu
– NAIC: Webové stránky ministerstva pojištění státu
– Insure.com: Tipy pro nákup osobního zdravotního pojištění
