Orientovat se v americkém systému zdravotního pojištění je jako rozmotávat ve tmě šňůru vánočních světel. Je to matoucí, otravné a nebezpečné, když nevíte, kde jsou zapojeny dráty.
Pokud patříte mezi 87,8 % Američanů s pojistným krytím v roce 2017, předpokládáte, že plán funguje. Předpokládáte, že platí účty. Tento předpoklad je finanční pastí. Jedna nehoda. Jedna pohotovost. Jedna špatně pochopená podmínka smlouvy. To vše vás může připravit o všechny vaše úspory.
I když si myslíte, že jste si přečetli každý řádek svých zásad, jsou v nich díry. Nejedná se o překlepy. To jsou strukturální rysy systému zdravotní péče v USA. Tady mizí peníze.
Sluchadla: výjimka elektroniky
Ztráta sluchu postihuje 48 milionů Američanů. Trpí jím každý třetí člověk nad 65 let. Je to nejčastější invalidizující nemoc v zemi.
Medicare však obvykle nepokrývá náklady na sluchadla. Většina plánů pojištění zaměstnavatele je také nepokrývá. Za vyšetření si platí. Neplatí za samotné zařízení.
Proč? Protože pojišťovny řadí sluchadla mezi elektrická zařízení.
Tato klasifikace ignoruje realitu. Lékařskou nutnost považuje za kosmetické vylepšení. Pouze čtyři státy vyžadují, aby soukromé pojišťovny kryly tato zařízení pro dospělé a děti: Arkansas, Connecticut, New Hampshire a Rhode Island. Osmnáct dalších států vyžaduje krytí pro děti. Wisconsin je jediný stát, který pokrývá kochleární implantáty.
Pokud žijete mimo tyto státy, platíte sami. Z vlastní kapsy. Každý měsíc.
Pečovatelská péče: ochuzení o léčbu
V dlouhodobé péči je krutá ironie. Medicare pokrývá krátkodobé pobyty za účelem rehabilitace. Nezahrnuje domácí ani ústavní péči.
Domácí nebo ústavní péče je to, co většina lidí myslí, když říkají „pečovatelský dům“. Jedná se o pomoc při oblékání, koupání a krmení. Tato péče je potřebná, když chronické onemocnění nebo věk znemožňují nezávislost.
Soukromé pojištění to málokdy řeší. Potřebujete samostatné pojištění dlouhodobé péče. Je zlatíčko. Je obtížně přístupný.
Medicaid je jediná záchranná síť. Ale tohle je past. Chcete-li získat přístup, musíte utratit své úspory až na úroveň chudoby. Teprve tehdy a jen tehdy vláda zaplatí účty.
“Musíte se utratit až na úroveň chudoby Medicaid, než budou účty zaplaceny,” říká Karen Pollitz, vedoucí pracovník nadace Keizer Family Foundation.
Tohle je dohoda. Zachováte si svou důstojnost, dokud neztratíte své jmění.
Experimentální terapie: sázka na vědu
Američtí vědci jsou světovými lídry. Každý den vyvíjejí nové způsoby léčby rakoviny a demence. Inovace však něco stojí.
Pokud nejste vybráni do klinické studie, budete platit za terapie, které nejsou schváleny FDA. A i tak můžete skončit ve skupině s placebem. Štěstí hraje v přístupu k pokročilé medicíně větší roli než zásluhy.
Je tam úzká cesta. Pokud je experimentální léčba levnější než standardní léčba a slibuje-li pojistiteli dlouhodobě nižší náklady, můžete vy i váš lékař podat žádost o krytí. To je vzácné. Je to složité. Ale je to možné.
Překvapí účty mimo síť
Jedná se o nejčastější zdroj nesplacených lékařských dluhů.
Jdete do nemocnice v síti. Objekt je krytý. Pojišťovna tvrdí, že ano. Ale lékař, který operaci provádí? Offline.
Anesteziolog. Patolog vyšetřující vaše vzorky tkáně. V nemocnici často nepracují. Jen si tam pronajmou místo. Pokud jsou mimo síť, vaše pojištění může odmítnout vyplacení úplně. Jste povinni zaplatit plnou cenu.
Některé zásady omezují hotové výdaje za služby v síti. Nabízejí nulové pokrytí pro lékaře mimo síť. Matematika pracuje proti vám.
“Pokud nejste dostatečně opatrní, abyste se zeptali lékaře, než vstoupí do místnosti, ‘Počkejte chvíli!” Jaké máte plány?’“ existuje velká šance, že s účtem za lékařskou péči dostanete alespoň jedno překvapení, varuje Pollitz.
Nemůžete vždy kontrolovat, kdo vstoupí na operační sál. Můžete jen doufat, že jsou součástí vaší sítě.
Léčba neplodnosti: ruleta podle státu
Testování plodnosti je obvykle hrazeno. Cena je nižší. Logika je jednodušší.
IVF je jiná věc. Je to drahé. 12 000 až 15 000 USD za cyklus. Úspěšnost po jednom cyklu je 29 procent. Je to hazard s vaším bankovním účtem.
Pouze 15 států vyžaduje pojištění na pokrytí léčby neplodnosti. Některé z těchto stavů specificky vylučují IVF. Pokud žijete ve státě bez takových požadavků, platíte za každé vajíčko, každou spermii, každou transplantaci.
Toto není lékařský problém. Je to geografické.
Laserová korekce zraku: mezera v pojištění zraku
Laserová korekce zraku koriguje krátkozrakost. Upravuje astigmatismus. Je účinná.
Pojišťovny tomu ale říkají elektrické zařízení. Nebo kosmetická procedura. Tvrdí, že existují brýle a kontaktní čočky. Jsou levnější. Proto jsou kryty.
Pojištění zraku se obvykle vztahuje na brýle. Zřídka se vztahuje na laserovou operaci.
Jsou tam dvě střílny.
Za prvé, mnoho pojistitelů vyjednalo diskontní sazby s poskytovateli korekce laserového vidění. Když se podíváte, můžete získat nižší cenu.
Za druhé, můžete požádat o lékařskou nezbytnost. Pokud to vaše práce vyžaduje, jako je vojenská služba, můžete být schopni získat krytí. To je úzká výjimka. Ale existuje.
Past na formuláře
Každá pojišťovna vede formulář. Toto je seznam léků, které pokrývají. Toto je také seznam léků, které se vám snaží rozmluvit.
Léky jsou rozděleny do úrovní. Vyšší úrovně znamenají vyšší spoluúčast. Pojišťovny vylučují značkové léky, pokud existuje generická verze. Uzavírají dohody s konkurenty. Vaše oblíbená droga může přes noc zmizet.
Když k tomu dojde, máte dvě možnosti. Zaplaťte z vlastní kapsy. Nebo požádejte lékaře o podání návrhu na vyloučení.
Proces petice je pomalý. Je stresující. To je další vrstva byrokracie mezi vámi a vaším zdravím.
Systém není rozbitý. Funguje přesně tak, jak bylo zamýšleno. Přesouvá riziko na pacienta. Proměňuje péči ve zboží. Pochopení těchto mezer je prvním krokem k ochraně sebe sama.
Ale znalost pravidel je nezmění. Pouze vás připraví na počítání.
