Ориентироваться в системе медицинского страхования США — всё равно что распутывать гирлянду рождественских огней в темноте. Это запутанно, раздражает и опасно, если вы не знаете, куда подключены провода.
Если вы относитесь к 87,8% американцев, имеющих страховое покрытие в 2017 году, вы предполагаете, что план работает. Вы предполагаете, что он оплачивает счета. Это предположение — финансовая ловушка. Одна авария. Одна чрезвычайная ситуация. Одно неправильно понятое условие договора. Всё это может лишить вас всех сбережений.
Даже если вы думаете, что прочитали каждую строчку своего полиса, в нём есть дыры. Это не опечатки. Это структурные особенности системы здравоохранения США. Вот куда исчезают деньги.
Слуховые аппараты: исключение по категории «электроника»
Потеря слуха затрагивает 48 миллионов американцев. Каждый третий человек старше 65 лет страдает от неё. Это самое распространённое инвалидизирующее заболевание в стране.
Тем не менее, Medicare обычно не покрывает стоимость слуховых аппаратов. Большинство страховых планов работодателей также не покрывают их. Они оплачивают обследование. Они не оплачивают само устройство.
Почему? Потому что страховщики классифицируют слуховые аппараты как электрооборудование.
Эта классификация игнорирует реальность. Она рассматривает медицинскую необходимость как косметическое улучшение. Только четыре штата обязывают частных страховщиков покрывать стоимость этих устройств для взрослых и детей: Арканзас, Коннектикут, Нью-Гэмпшир и Род-Айленд. Ещё в восемнадцати штатах требуется покрытие для детей. Висконсин — единственный штат, покрывающий кохлеарные импланты.
Если вы живёте за пределами этих штатов, вы платите сами. Из своего кармана. Каждый месяц.
Уход в доме престарелых: обнищание ради лечения
В долгосрочном уходе есть жестокая ирония. Medicare покрывает краткосрочное пребывание в специализированных учреждениях для реабилитации. Он не покрывает уход на дому или в учреждениях.
Уход на дому или в учреждениях — это то, что большинство людей имеют в виду, говоря «дом престарелых». Это помощь в одевании, купании и кормлении. Это уход, необходимый, когда хроническое заболевание или возраст делают невозможной самостоятельность.
Частное страхование редко касается этого. Вам нужна отдельная страховка от долгосрочного ухода. Она дорогая. К ней сложно получить доступ.
Medicaid — единственная страховочная сетка. Но это ловушка. Чтобы получить доступ, вы должны потратить свои сбережения до уровня бедности. Только тогда, и только тогда, государство оплатит счета.
«Вы должны потратить себя до уровня бедности Medicaid, и только тогда счета будут оплачены», — говорит Карен Поллиц, старший научный сотрудник Фонда семьи Кейзера.
Это сделка. Вы сохраняете достоинство до тех пор, пока не потеряете состояние.
Экспериментальные терапии: ставка на науку
Исследователи США являются мировыми лидерами. Они разрабатывают новые методы лечения рака и деменции каждый день. Но инновации имеют свою цену.
Если вы не отобраны для участия в клиническом испытании, вы платите за терапии, не одобренные FDA. И даже тогда вы можете оказаться в группе плацебо. Удача играет большую роль в доступе к передовой медицине, чем заслуги.
Есть узкий путь. Если экспериментальное лечение дешевле стандартного, и если оно обещает более низкие долгосрочные затраты для страховщика, вы и ваш врач можете подать петицию о покрытии. Это редкость. Это сложно. Но это возможно.
Сюрпризы с счетами за услуги вне сети
Это самый распространенный источник неоплаченных медицинских долгов.
Вы идете в больницу, входящую в сеть. Учреждение покрыто. Страховая компания говорит «да». Но врач, который проводит операцию? Вне сети.
Анестезиолог. Патолог, исследующий ваши образцы тканей. Они часто не работают в больнице. Они просто арендуют там место. Если они вне сети, ваша страховка может полностью отказать в выплате. Вы обязаны оплатить полную стоимость.
Некоторые полисы ограничивают расходы из собственного кармана за услуги в сети. Они предлагают нулевое покрытие для врачей вне сети. Математика работает против вас.
«Если вы не достаточно внимательны, чтобы спросить врача перед тем, как он войдет в комнату: «Подождите минуту! В какие планы вы входите?», есть хороший шанс, что вы получите хотя бы один сюрприз с медицинским счетом», — предупреждает Поллиц.
Вы не всегда можете контролировать, кто войдет в операционную. Вы можете только надеяться, что они входят в вашу сеть.
Лечение бесплодия: рулетка по штатам
Тестирование на бесплодие обычно покрывается. Стоимость ниже. Логика проще.
ЭКО — другое дело. Оно дорогое. От 12 000 до 15 000 долларов за цикл. Вероятность успеха после одного цикла составляет 29 процентов. Это азартная игра с вашим банковским счетом.
Только 15 штатов требуют, чтобы страховка покрывала лечение бесплодия. Некоторые из этих штатов специально исключают ЭКО. Если вы живете в штате без таких требований, вы платите за каждую яйцеклетку, каждый сперматозоид, каждую пересадку.
Это не медицинский вопрос. Это географический.
Лазерная коррекция зрения: лазейка в страховании зрения
Лазерная коррекция зрения исправляет близорукость. Она исправляет астигматизм. Она эффективна.
Но страховщики называют её электрооборудованием. Или косметической процедурой. Они утверждают, что существуют очки и контактные линзы. Они дешевле. Поэтому они покрываются.
Страхование зрения обычно покрывает очки. Оно редко покрывает лазерную хирургию.
Есть две лазейки.
Во-первых, многие страховщики договорились о скидочных ставках с поставщиками услуг лазерной коррекции зрения. Вы можете получить более низкую цену, если поищете.
Во-вторых, вы можете заявить о медицинской необходимости. Если ваша работа требует этого, например, военная служба, вы можете получить покрытие. Это узкое исключение. Но оно существует.
Ловушка формуляра
Каждая страховая компания ведет формуляр. Это список лекарств, которые они покрывают. Это также список лекарств, от которых они пытаются отговорить вас.
Лекарства разделены на уровни. Более высокие уровни означают более высокие сооплаты. Страховщики исключают брендовые препараты, если существует дженерик. Они заключают сделки с конкурентами. Ваш любимый препарат может исчезнуть за одну ночь.
Когда это происходит, у вас есть два выбора. Платить из своего кармана. Или попросить врача подать петицию об исключении.
Процесс подачи петиции медленный. Он стрессовый. Это еще один слой бюрократии между вами и вашим здоровьем.
Система не сломана. Она работает именно так, как задумано. Она перекладывает риск на пациента. Она превращает уход в товар. Понимание этих пробелов — первый шаг к защите себя.
Но знание правил не меняет их. Оно только готовит вас к счету.
