To zdanie. To powoduje dreszcze na plecach każdego, kto próbuje kupić ubezpieczenie zdrowotne. A co z firmami ubezpieczeniowymi? W odpowiedzi również wzdrygają się.
Wcześniej istniejący stan jest teoretycznie łatwy. Jest to każda choroba lub problem zdrowotny, który wystąpił przed pierwszym dniem nowego ubezpieczenia. Oto definicja słownikowa. Rzeczywistość jest znacznie bardziej zagmatwana.
To, czy otrzymasz ubezpieczenie, zależy od rodzaju planu. To zależy od tego, jak dużej opieki medycznej potrzebujesz. To zależy od historii Twojego ubezpieczenia. Firmy ubezpieczeniowe nienawidzą tego typu chorób. Dlaczego? Ponieważ kosztują. Dużo pieniędzy. Czasem miliony. Ich instynktem jest więc wykluczenie Cię z ubezpieczenia.
Ale zasady nie są uniwersalne. Plany grupowe za pośrednictwem pracodawcy podlegają innym zasadom niż plany indywidualne, które kupujesz samodzielnie. Plany indywidualne są zazwyczaj bardziej rygorystyczne. Znacznie bardziej rygorystyczne.
Co dokładnie powoduje wykluczenie istniejącego warunku?
Jak zatem przebyte schorzenie wpływa na zakres ubezpieczenia? Nie ma jasnej odpowiedzi.
Niektóre choroby nie mają znaczenia. Otrzymujesz pełne pokrycie. Inny? Możesz pozostać bez ubezpieczenia w związku z tym konkretnym problemem przez okres do jednego roku. Kiedy firma ubezpieczeniowa zastosuje wyłączenie istniejącego stanu, wyznacza granicę. Mówi, że nie zapłaci za leczenie związane z problemem z przeszłości.
Ale definicje mają znaczenie. Weźmy genetykę.
Jeśli jesteś nosicielem genu choroby Huntingtona, ale jeszcze go nie masz, zwykle nie uważa się tego za chorobę istniejącą wcześniej. Nie masz choroby. Masz tylko ryzyko. To rozróżnienie chroni ludzi przed niesłusznym wykluczeniem.
Następnie następuje gra czekania. Wiele HMO (organizacji zajmujących się opieką zdrowotną) stosuje okres członkostwa. Jest to okres oczekiwania, zanim Twoje ubezpieczenie zacznie obowiązywać. Może trwać dwa miesiące od dnia rejestracji. Trzy miesiące, jeśli zarejestrowałeś się późno.
Oto haczyk. Firmy ubezpieczeniowe nie mogą stosować obu metod. Nie mogą zmusić Cię do odbycia okresu członkostwa ani narzucić istniejącego wyjątku od warunku. Albo jedno, albo drugie.
Brzmi restrykcyjnie. To prawda. Ale są luki. Zasady, które mogą pozwolić Ci całkowicie pominąć oczekiwanie. Jak je znaleźć? Wszystko sprowadza się do zrozumienia drobnego druku w umowie.
Który plan zapewnia najlepszą ochronę? Zwykle taki, który jest związany z Twoją pracą. Indywidualne plany rynkowe sprawiają, że jesteś bardziej bezbronny.
Celem nie jest znalezienie najtańszego planu. Celem jest znalezienie takiego, który nie opuści Cię, gdy będziesz potrzebować pomocy.
Możesz myśleć, że jesteś bezpieczny, ponieważ teraz jesteś zdrowy. Ale zdrowie się zmienia. Szybko. Okres eliminacji to okres, w którym jesteś najbardziej bezbronny.
Czy wiesz, czy Twój obecny plan ma okres ważności? Jest to czas, który firmy ubezpieczeniowe wykorzystują na sprawdzenie historii choroby i podjęcie decyzji, czy schorzenie to „istnieje wcześniej”. To się różni. To jest ważne.
Większość ludzi ignoruje to, dopóki nie zachorują. Do tego czasu wyjątek już obowiązuje. Nie bądź jak większość. Sprawdź szczegóły. Kompromisy są realne. Ryzyko jest realne. Ale ochrona jest również realna, jeśli wiesz, gdzie jej szukać.
Jak ustawa HIPAA faktycznie chroni Cię przed wyjątkami w przypadku istniejących wcześniej schorzeń
Ustawa o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych, czyli HIPAA, weszła w życie w 1997 r. Nie była to tylko biurokratyczna formalność. Zmieniło się to, kto ma dostęp do lekarza, a kto nie. Głównym osiągnięciem jest tutaj ograniczenie okresu oczekiwania. Firmy ubezpieczeniowe nie mogą kazać czekać w nieskończoność na pokrycie wcześniej istniejącego stanu chorobowego. Limit wynosi 12 miesięcy. Jeżeli przystąpisz do programu z opóźnieniem, okres ten wydłuża się do 18 miesięcy.
Kiedy jesteś chory, 12 miesięcy to wieczność.
W tym miejscu pojawia się koncepcja wiarygodnego przekazu. To luka, która działa na Twoją korzyść. Jeśli przed obecnym planem posiadałeś ubezpieczenie zdrowotne i nie było między nimi przerwy wynoszącej 63 dni lub więcej, liczy się stare ubezpieczenie. Możesz uwzględnić ten czas w okresie oczekiwania na nowy program.
Jeśli w poprzedniej pracy posiadałeś roczne grupowe ubezpieczenie zdrowotne, a nową pracę rozpocząłeś bez przerwy trwającej dłużej niż 63 dni, nowy plan może w ogóle nie uwzględniać istniejących wcześniej wykluczeń.
Brak okresu oczekiwania. Zero.
Ale tęsknisz za tym 63-dniowym oknem? I licznik jest resetowany. Wszystkie poprzednie pokrycia znikają z równania. Zaczynasz od zera. Przepisy stanowe mogą czasami wydłużyć ten okres karencji, ale podstawowym federalnym standardem są 63 dni. Sprawdź przepisy obowiązujące w Twoim stanie. Mają znaczenie.
Ustawa HIPAA zabrania także firmom ubezpieczeniowym okazywania preferencji na podstawie stanu zdrowia. Nie mogą odmówić Ci ubezpieczenia w planie grupowym ze względu na stan zdrowia. Nie mogą obciążyć Cię kwotą wyższą niż od zdrowej osoby w sąsiednim biurze. Premia jest taka sama. Dostęp jest gwarantowany.
Ukryte wykluczenia dla istniejących wcześniej warunków
Czasami firmy ubezpieczeniowe wykazują się kreatywnością. Nie nazywają tego wykluczeniem istniejących wcześniej schorzeń. Nazywają to inaczej. Ale skutek jest ten sam: nie zarabiasz.
Są to ukryte, istniejące wcześniej wyłączenia. HIPAA zabrania ich w grupowych planach zdrowotnych. Ale nadal wkradają się do planów indywidualnych i niektórych niekwalifikujących się polis grupowych. Uważaj na te triki:
- Odmowa ubezpieczenia od przypadkowych obrażeń : Firma ubezpieczeniowa odmawia pokrycia leczenia urazu, który nastąpił przed rozpoczęciem obowiązywania polisy, nawet jeśli technicznie rzecz biorąc jest to „wypadek”.
- Sztuczki z chorobami wrodzonymi : Obejmują chorobę, jeśli została nabyta później, ale odmawiają ubezpieczenia, jeśli się z nią urodziłeś, nawet jeśli objawy są identyczne.
- Akumulacja limitów dożywotnich : Liczą one limit dożywotniego ubezpieczenia Twojego poprzedniego planu w porównaniu z nowym planem. Osiągasz swój limit szybciej, niż powinieneś.
Indywidualne plany zdrowotne i istniejące wcześniej schorzenia
Zasady stają się mniej jasne, gdy wychodzi się poza świat programów grupowych. Indywidualne ubezpieczenie zdrowotne nie zawsze podlega tym samym surowym wytycznym HIPAA dotyczącym istniejących wcześniej schorzeń. Zabezpieczenia chroniące Cię w pracy nie podążają automatycznie za Tobą na indywidualny rynek.
Musisz przeczytać drobnym drukiem tutaj. Nie CV. Rzeczywisty język polityki. Wyszukaj definicje słowa „poprzedzający”. Poszukaj klauzul dotyczących uznanego ubezpieczenia. Jeśli indywidualny program nie określa wyraźnie, w jaki sposób radzą sobie z Twoją historią, załóż najgorsze.
Programy grupowe podlegają przepisom HIPAA. Poszczególne programy regulowane są przez mozaikę przepisów stanowych i regulacji rynkowych. Kompromis jest jasny: programy grupowe zapewniają stabilność i ochronę. Programy dostosowane do indywidualnych potrzeb oferują elastyczność, ale często wiążą się z wyższym ryzykiem i ukrytymi lukami.
Wiedz, w której kategorii się znajdujesz. To zmienia wszystko.
HIPAA nie obejmuje wszystkich – pamiętaj o lukach
Zasady HIPAA nie mają zastosowania do każdej polisy, którą możesz kupić. Mają one na celu grupowe plany zdrowotne. Indywidualne plany zdrowotne? Nadal mogą odmówić Ci ubezpieczenia, jeśli cierpisz na istniejącą wcześniej chorobę. Ryzyko leży po stronie firmy ubezpieczeniowej, więc cena dla Ciebie znacznie wzrasta.
Plany grupowe mają numery po swojej stronie. Wolumen ten rozkłada ryzyko. Jeśli jedna osoba ma kosztowną chorobę, basen ją wchłonie. Ale ta sieć bezpieczeństwa ma ograniczenia. Lista warunków poprzedzających generujących wyjątki może rozciągać się na strony.
Dla nabywców indywidualnych jest wąska ścieżka. HIPAA ma zastosowanie w niektórych scenariuszach. Jeśli kwalifikujesz się jako „wykwalifikowana osoba”, możesz zakupić określone plany indywidualne bez istniejących wcześniej wykluczeń. To nie jest darmowa przepustka. Plany te zazwyczaj wiążą się ze znacznie wyższymi składkami miesięcznymi niż opcje grupowe. Korzyści są często również subtelniejsze. Większość ludzi traktuje to jako ostateczność.
Aby pójść tą drogą, potrzebna jest konkretna historia. Musisz mieć grupowe ubezpieczenie zdrowotne przez co najmniej 18 kolejnych miesięcy. Brak przerw dłuższych niż 63 dni. Nie możesz utracić tego ubezpieczenia również z powodu nieopłacenia składki lub dopuszczenia się oszustwa. Wreszcie, generalnie nie możesz kwalifikować się do innych opcji, takich jak COBRA, Medicaid lub Medicare.
Przepisy rządowe mogą Cię uratować
Państwa dodają kolejną warstwę do układanki. W niektórych obowiązują zasady, które wymuszają, aby indywidualne plany zdrowotne obejmowały ludzi niezależnie od ich problemów zdrowotnych. To brzmi jak zwycięstwo. Zwykle tak nie jest. Składki na tych rynkach gwałtownie rosną. Jednak dla osoby z poważnymi problemami zdrowotnymi taki koszt może być jedyną realną opcją.
Sprawdź szczegółowe przepisy ubezpieczeniowe obowiązujące w Twoim stanie. Zasady różnią się znacznie w zależności od lokalizacji.
Gdzie szukać dalej
Jeśli chcesz głębiej poznać działanie tych systemów, zacznij od mechaniki.
- Jak działa ubezpieczenie zdrowotne?
- Jak działają świadczenia związane z lekami na receptę
- Jak działa Medicare
- Jak działają sieci dostawców
- Jak działają roszczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego
- Jak działają wydatki bieżące
- Jak działają konta zdrowotne i oszczędnościowe
Aby uzyskać szerszy kontekst dotyczący zasobów nieubezpieczonych i zasobów na poziomie stanu:
– Wiadomości CBS: „Nieubezpieczony”
– Przewodniki konsumenckie dotyczące uzyskiwania i utrzymywania ubezpieczenia (wymienione według stanu)
– NAIC: Strony internetowe Departamentu Ubezpieczeń Stanowych
– MMC: Podstawy ubezpieczeń, wyłączenia z zakresu ubezpieczenia
Źródła:
– CBS News: Zasoby umożliwiające znalezienie indywidualnego ubezpieczenia zdrowotnego
– FreeAdvice.com: Wyjątki i ograniczenia
– Departament Pracy Stanów Zjednoczonych: Wyłączenie istniejących wcześniej schorzeń
– NAIC: Strony internetowe Departamentu Ubezpieczeń Stanowych
– Insure.com: Wskazówki dotyczące zakupu spersonalizowanego ubezpieczenia zdrowotnego
