Ungkapan itu. Hal ini membuat siapa pun yang mencoba membeli asuransi kesehatan merinding. Dan untuk perusahaan asuransi? Itu membuat mereka tersentak kembali.
Kondisi yang sudah ada sebelumnya secara teori sederhana. Ini adalah penyakit atau masalah kesehatan apa pun yang Anda alami sebelum hari pertama pertanggungan polis baru Anda. Itulah definisi kamus. Kenyataannya lebih berantakan.
Apakah Anda terlindungi tergantung pada jenis paketnya. Itu tergantung pada seberapa banyak perawatan yang Anda butuhkan. Itu bergantung pada riwayat asuransi Anda. Perusahaan asuransi membenci kondisi ini. Mengapa? Karena itu membutuhkan uang. Banyak sekali. Terkadang jutaan. Jadi, naluri mereka adalah mengecualikan Anda.
Namun peraturan tersebut tidak berlaku untuk semua orang. Paket grup melalui pemberi kerja mengikuti aturan yang berbeda dari paket individu yang Anda beli sendiri. Rencana individu biasanya lebih ketat. Jauh lebih ketat.
Apa sebenarnya yang memicu pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya?
Jadi, bagaimana penyakit yang pernah diderita dapat mengubah pertanggungan Anda? Tidak ada jawaban yang jelas.
Beberapa kondisi tidak menjadi masalah. Anda mendapatkan cakupan penuh. Yang lain? Anda mungkin terjebak tanpa perlindungan untuk masalah khusus tersebut hingga satu tahun. Ketika perusahaan asuransi menerapkan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, mereka menarik batasan. Mereka mengatakan mereka tidak akan membayar perawatan terkait masalah masa lalu tersebut.
Tapi definisi itu penting. Ambil contoh genetika.
Jika Anda membawa gen penyakit Huntington tetapi belum mengidap penyakit tersebut, biasanya hal tersebut bukan merupakan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Anda tidak menderita penyakit tersebut. Anda hanya menanggung risikonya. Pembedaan ini menyelamatkan orang dari pengecualian yang tidak adil.
Lalu ada permainan menunggu. Banyak HMO menggunakan periode afiliasi. Ini adalah masa tunggu sebelum pertanggungan Anda berlaku. Ini bisa berlangsung dua bulan sejak pendaftaran. Tiga bulan jika Anda terlambat mendaftar.
Inilah hasil tangkapannya. Perusahaan asuransi tidak dapat menggunakan keduanya. Mereka tidak dapat membuat Anda menunggu periode afiliasi dan menerapkan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya. Itu salah satunya.
Kedengarannya membatasi. Dia. Tapi ada celah. Aturan yang mungkin membuat Anda tidak perlu menunggu sama sekali. Bagaimana Anda menemukannya? Itu tergantung pada pemahaman detailnya.
Paket mana yang memberi Anda perlindungan lebih baik? Biasanya, yang terkait dengan pekerjaan Anda. Rencana pasar individual membuat Anda lebih terekspos.
Tujuannya bukan untuk menemukan paket termurah. Ini untuk menemukan seseorang yang tidak menjatuhkan Anda saat Anda membutuhkan perawatan.
Anda mungkin berpikir Anda aman karena Anda sehat sekarang. Namun kesehatan berubah. Cepat. Periode pengecualian adalah masa di mana Anda paling rentan.
Tahukah Anda jika rencana Anda saat ini memiliki periode peninjauan kembali? Inilah saatnya perusahaan asuransi meninjau riwayat Anda untuk memutuskan apakah suatu kondisi “sudah ada sebelumnya”. Ini bervariasi. Itu penting.
Kebanyakan orang mengabaikan hal ini sampai mereka jatuh sakit. Pada saat itu, pengecualian sudah berlaku. Jangan menjadi kebanyakan orang. Periksa detailnya. Pertukarannya nyata. Risikonya nyata. Namun begitu pula perlindungannya, jika Anda tahu di mana mencarinya.
Bagaimana HIPAA Sebenarnya Melindungi Anda Dari Pengecualian Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya
Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan, atau HIPAA, disahkan pada tahun 1997. Undang-undang tersebut bukan sekadar dokumen. Ini mengubah siapa yang diperiksa oleh dokter dan siapa yang tidak. Kemenangan besar di sini adalah batas waktu tunggu. Perusahaan asuransi tidak bisa membuat Anda menunggu selamanya untuk mendapatkan perlindungan atas kondisi yang sudah ada sebelumnya. Batasannya adalah 12 bulan. Jika Anda terlambat mendaftar, jangka waktunya akan diperpanjang hingga 18 bulan.
12 bulan masih terasa lama ketika Anda sakit.
Di sinilah liputan yang kredibel berperan. Ini adalah celah yang menguntungkan Anda. Jika Anda memiliki asuransi kesehatan sebelum paket Anda saat ini dan tidak memiliki istirahat selama 63 hari atau lebih, pertanggungan lama tersebut diperhitungkan. Anda dapat mengkreditkan waktu tersebut ke dalam masa tunggu paket baru.
Jika Anda memiliki asuransi kesehatan kelompok selama satu tahun pada pekerjaan sebelumnya dan beralih ke pekerjaan baru tanpa jeda lebih dari 63 hari, rencana baru tersebut tidak dapat menerapkan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya sama sekali.
Tidak ada masa tunggu. Nol.
Tapi melewatkan jendela 63 hari itu? Jam direset. Semua liputan sebelumnya hilang dari persamaan. Anda memulai dari awal. Undang-undang negara bagian terkadang dapat memperpanjang masa tenggang tersebut, tetapi 63 hari adalah batas waktu federal. Periksa peraturan negara bagian Anda. Itu penting.
HIPAA juga menghentikan perusahaan asuransi untuk memfavoritkan berdasarkan kesehatan. Mereka tidak dapat menolak perlindungan Anda dalam rencana grup karena Anda memiliki suatu kondisi. Mereka tidak dapat menagih Anda lebih dari pria sehat di bilik berikutnya. Preminya sama. Aksesnya terjamin.
Pengecualian Kondisi Tersembunyi yang Sudah Ada Sebelumnya
Terkadang perusahaan asuransi menjadi kreatif. Mereka tidak menyebutnya sebagai pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya. Mereka menyebutnya dengan istilah lain. Namun hasilnya sama: Anda tidak dibayar.
Ini adalah pengecualian kondisi tersembunyi yang sudah ada sebelumnya. HIPAA melarang mereka dalam rencana kesehatan kelompok. Namun mereka masih menyusup ke dalam rencana individu dan beberapa kebijakan kelompok yang tidak patuh. Perhatikan trik berikut:
- Penolakan cedera karena kecelakaan : Perusahaan asuransi menolak menanggung biaya perawatan untuk cedera yang terjadi sebelum polis dimulai, meskipun secara teknis cedera tersebut merupakan “kecelakaan”.
- Trik kelainan bawaan : Trik ini mencakup suatu kondisi jika penyakit tersebut didapat di kemudian hari, namun menyangkalnya jika Anda dilahirkan dengan penyakit tersebut, meskipun gejalanya sama.
- Penumpukan batas seumur hidup : Mereka menghitung batas cakupan seumur hidup paket Anda sebelumnya terhadap paket baru Anda. Anda mencapai batasnya lebih cepat dari yang seharusnya.
Rencana Kesehatan Individu dan Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya
Aturannya menjadi semakin kabur saat Anda keluar dari dunia rencana grup. Asuransi kesehatan individu tidak selalu mengikuti pedoman HIPAA ketat yang sama untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya. Perlindungan yang melindungi Anda di tempat kerja tidak secara otomatis mengikuti Anda ke pasar individu.
Di sinilah Anda perlu membaca cetakan kecilnya. Bukan ringkasannya. Bahasa kebijakan yang sebenarnya. Carilah definisi “yang sudah ada sebelumnya”. Carilah klausul pertanggungan yang dapat dikreditkan. Jika rencana individu tidak secara eksplisit menyatakan cara mereka menangani riwayat Anda, asumsikan yang terburuk.
Rencana grup diatur oleh HIPAA. Rencana individu diatur oleh hukum negara bagian dan aturan pasar. Dampaknya jelas: rencana kelompok menawarkan stabilitas dan perlindungan. Paket individual menawarkan fleksibilitas namun sering kali memiliki risiko lebih tinggi dan kesenjangan tersembunyi.
Ketahui di kelompok mana Anda berada. Itu mengubah segalanya.
HIPAA tidak mencakup semua orang — ketahuilah kesenjangannya
Aturan HIPAA tidak berlaku untuk setiap polis yang mungkin Anda beli. Mereka menargetkan rencana asuransi kesehatan kelompok. Rencana kesehatan individu? Mereka masih dapat menolak perlindungan Anda jika Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya. Risikonya ada pada perusahaan asuransi, sehingga harga yang harus Anda bayarkan melonjak secara signifikan.
Rencana grup memiliki angka di sisinya. Volume tersebut menyebarkan risiko. Jika satu orang memiliki kondisi yang mahal, kolam akan menyerapnya. Namun jaring pengaman itu ada batasnya. Daftar kondisi yang sudah ada sebelumnya yang memicu pengecualian dapat meluas hingga beberapa halaman.
Namun ada jalan sempit bagi pembeli individu. HIPAA berlaku dalam skenario tertentu. Jika Anda memenuhi syarat sebagai “individu yang memenuhi syarat”, Anda dapat membeli paket individu tertentu tanpa menghadapi pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya. Ini bukan izin masuk gratis. Paket ini biasanya memiliki premi bulanan yang jauh lebih tinggi dibandingkan opsi grup. Manfaatnya seringkali juga lebih tipis. Kebanyakan orang menganggap ini sebagai pilihan terakhir.
Untuk menempuh jalur ini, Anda memerlukan sejarah khusus. Anda harus memiliki jaminan kesehatan kelompok setidaknya selama 18 bulan terus menerus. Tidak ada istirahat lebih dari 63 hari. Anda juga tidak mungkin kehilangan perlindungan tersebut karena melewatkan pembayaran premi atau melakukan penipuan. Terakhir, Anda biasanya tidak memenuhi syarat untuk opsi lain seperti COBRA, Medicaid, atau Medicare.
Hukum negara bagian mungkin bisa menyelamatkan Anda
Negara-negara bagian menambah lapisan lain pada teka-teki ini. Beberapa negara mempunyai peraturan yang memaksa rencana kesehatan individu untuk mencakup masyarakat terlepas dari masalah kesehatan mereka. Ini terdengar seperti sebuah kemenangan. Biasanya tidak. Premi meroket di pasar-pasar ini. Namun bagi seseorang yang memiliki masalah kesehatan serius, biaya tersebut mungkin merupakan satu-satunya pilihan yang tepat.
Periksa undang-undang asuransi spesifik negara bagian Anda. Aturannya sangat bervariasi berdasarkan lokasi.
Tempat mencarinya selanjutnya
Jika Anda perlu menggali lebih dalam tentang cara kerja sistem ini, mulailah dengan mekanismenya.
- Cara Kerja Asuransi Kesehatan
- Bagaimana Manfaat Obat Resep Bekerja
- Cara Kerja Medicare
- Cara Kerja Jaringan Penyedia
- Cara Kerja Klaim Asuransi Kesehatan
- Cara Kerja Pengeluaran Sendiri
- Cara Kerja Rekening Tabungan Medis dan Kesehatan
Untuk konteks yang lebih luas mengenai sumber daya yang tidak diasuransikan dan di tingkat negara bagian:
- CBS News: “Yang Tidak Dapat Diasuransikan”
- Panduan Konsumen untuk Mendapatkan dan Menjaga Asuransi (Terdaftar berdasarkan Negara Bagian)
- NAIC: Situs Web Departemen Asuransi Negara Bagian
- MMC: Dasar-dasar Asuransi, Pengecualian dalam Pertanggungan
Sumber:
– CBS News: Sumber Daya untuk Menemukan Asuransi Kesehatan Perorangan
– FreeAdvice.com: Pengecualian dan Batasan
– Departemen Tenaga Kerja AS: Pengecualian Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya
– NAIC: Situs Web Departemen Asuransi Negara Bagian
– Insure.com: Tips Membeli Jaminan Kesehatan Perorangan
