Эта фраза. Она вызывает дрожь по спине у любого, кто пытается купить медицинскую страховку. А страховые компании? Они тоже вздрагивают в ответ.
Предшествующее заболевание — это просто в теории. Это любое заболевание или проблема со здоровьем, которые у вас были до первого дня действия вашей новой страховки. Вот словарное определение. Реальность гораздо запутаннее.
Получите ли вы покрытие, зависит от типа плана. Это зависит от того, какой объем медицинской помощи вам нужен. Это зависит от вашей истории страхования. Страховые компании ненавидят такие заболевания. Почему? Потому что они стоят денег. Много денег. Иногда миллионы. Поэтому их инстинкт — исключить вас из покрытия.
Но правила не универсальны. Групповые планы через работодателя подчиняются другим правилам, чем индивидуальные планы, которые вы покупаете самостоятельно. Индивидуальные планы обычно строже. Значительно строже.
Что именно вызывает исключение по предшествующему заболеванию?
Итак, как наличие перенесенного заболевания влияет на ваше покрытие? Чистого ответа нет.
Некоторые заболевания не имеют значения. Вы получаете полное покрытие. Другие? Вы можете остаться без покрытия по этой конкретной проблеме на срок до года. Когда страховая компания применяет исключение по предшествующему заболеванию, она проводит черту. Она говорит, что не будет оплачивать лечение, связанное с этой прошлой проблемой.
Но определения имеют значение. Возьмем генетику.
Если вы носите ген болезни Хантингтона, но еще не болеете ею, это обычно не считается предшествующим заболеванием. У вас нет болезни. У вас есть только риск. Это различие спасает людей от несправедливых исключений.
Затем есть игра на ожидание. Многие HMO (медицинские организации с управляемой помощью) используют период аффилиации. Это период ожидания, прежде чем ваше покрытие вступит в силу. Он может длиться два месяца с момента регистрации. Три месяца, если вы зарегистрировались поздно.
Вот подвох. Страховые компании не могут использовать оба метода. Они не могут заставить вас отсидеть период аффилиации и наложить исключение по предшествующему заболеванию. Это либо одно, либо другое.
Звучит ограничительно. Так и есть. Но есть лазейки. Правила, которые могут позволить вам полностью пропустить ожидание. Как их найти? Все сводится к пониманию мелких шрифтов в договоре.
Какой план дает вам лучшую защиту? Обычно тот, который связан с вашей работой. Планы на индивидуальном рынке оставляют вас более уязвимыми.
Цель не в том, чтобы найти самый дешевый план. Цель в том, чтобы найти тот, который не бросит вас, когда вам понадобится помощь.
Вы можете думать, что вы в безопасности, потому что сейчас здоровы. Но здоровье меняется. Быстро. Период исключения — это окно, в котором вы наиболее уязвимы.
Знаете ли вы, есть ли в вашем текущем плане период ретроспективного анализа? Это время, которое страховые компании используют для изучения вашей истории, чтобы решить, является ли заболевание «предшествующим». Оно варьируется. Это важно.
Большинство людей игнорируют это, пока не заболеют. К тому времени исключение уже действует. Не будьте как большинство. Проверьте детали. Компромиссы реальны. Риски реальны. Но реальна и защита, если вы знаете, где ее искать.
Как HIPAA на самом деле защищает вас от исключений по предшествующим заболеваниям
Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования, или HIPAA, вступил в силу в 1997 году. Это было не просто бюрократическое оформление. Он изменил то, кто получает доступ к врачу, а кто — нет. Главное достижение здесь — ограничение периода ожидания. Страховые компании не могут заставлять вас ждать бесконечно долго покрытия предшествующего заболевания. Лимит составляет 12 месяцев. Если вы вступаете в программу с опозданием, этот срок увеличивается до 18 месяцев.
12 месяцев — это целая вечность, когда вы больны.
Здесь вступает в силу понятие признанного покрытия (credible coverage). Это лазейка, которая работает в вашу пользу. Если у вас было медицинское страхование до вашей текущей программы и не было перерыва в 63 дня или более, это старое покрытие засчитывается. Вы можете учесть это время в период ожидания новой программы.
Если у вас был один год группового медицинского страхования на предыдущем месте работы и вы перешли на новую работу без перерыва более 63 дней, новая программа не может вообще применять исключения по предшествующим заболеваниям.
Никакого периода ожидания. Ноль.
Но пропустите это 63-дневное окно? И счетчик сбрасывается. Все предыдущие покрытия исчезают из уравнения. Вы начинаете с нуля. Законы штатов иногда могут продлить этот льготный период, но 63 дня — это федеральный базовый стандарт. Проверьте правила вашего штата. Они имеют значение.
HIPAA также запрещает страховым компаниям проявлять предпочтения на основе состояния здоровья. Они не могут отказать вам в покрытии в групповой программе из-за наличия заболевания. Они не могут взимать с вас больше, чем со здорового человека в соседнем кабинете. Премиум одинаков. Доступ гарантирован.
Скрытые исключения по предшествующим заболеваниям
Иногда страховые компании проявляют креативность. Они не называют это исключением по предшествующим заболеваниям. Они называют это чем-то другим. Но результат тот же: вам не платят.
Это скрытые исключения по предшествующим заболеваниям. HIPAA запрещает их в групповых программах медицинского страхования. Но они все еще проникают в индивидуальные программы и некоторые не соответствующие требованиям групповые полисы. Остерегайтесь этих уловок:
- Отказ в покрытии травм при несчастных случаях : Страховая компания отказывается покрывать лечение травмы, полученной до начала действия полиса, даже если технически это «несчастный случай».
- Уловки с врожденными заболеваниями : Они покрывают заболевание, если оно приобретено позже, но отказывают в покрытии, если вы родились с ним, несмотря на то, что симптомы идентичны.
- Накопление пожизненных лимитов : Они учитывают лимит пожизненного покрытия вашей предыдущей программы против вашей новой программы. Вы достигаете лимита быстрее, чем должны.
Индивидуальные программы медицинского страхования и предшествующие заболевания
Правила становятся менее четкими, когда вы выходите за рамки мира групповых программ. Индивидуальное медицинское страхование не всегда следует тем же строгим руководящим принципам HIPAA в отношении предшествующих заболеваний. Защитные механизмы, которые защищают вас на работе, не автоматически следуют за вами на индивидуальный рынок.
Здесь вам нужно читать мелкий шрифт. Не резюме. Фактический язык полиса. Ищите определения «предшествующего». Ищите пункты о признанном покрытии. Если индивидуальная программа не явно указывает, как они обрабатывают вашу историю, предполагайте худшее.
Групповые программы регулируются HIPAA. Индивидуальные программы регулируются мозаикой законов штатов и рыночных правил. Компромисс ясен: групповые программы предлагают стабильность и защиту. Индивидуальные программы предлагают гибкость, но часто сопряжены с более высоким риском и скрытыми пробелами.
Знайте, в какой категории вы находитесь. Это меняет всё.
HIPAA не распространяется на всех — знайте о пробелах
Правила HIPAA не применяются к каждой политике, которую вы можете купить. Они направлены на групповые планы медицинского страхования. Индивидуальные медицинские планы? Они все еще могут отказать вам в покрытии, если у вас есть предшествующее заболевание. Риск лежит squarely на страховой компании, поэтому цена для вас значительно возрастает.
Групповые планы имеют числа на своей стороне. Этот объем распределяет риск. Если у одного человека есть дорогостоящее заболевание, пул поглощает его. Но эта страховая сетка имеет ограничения. Список предшествующих условий, которые вызывают исключения, может растягиваться на страницы.
Существует узкий путь для индивидуальных покупателей. HIPAA действительно применяется в определенных сценариях. Если вы квалифицируетесь как «квалифицированный индивидуальный», вы можете купить определенные индивидуальные планы без исключения предшествующего заболевания. Это не бесплатный пропуск. Эти планы обычно несут гораздо более высокие ежемесячные премии, чем групповые варианты. Выгоды часто тоньше тоже. Большинство людей рассматривают это как последнее средство.
Чтобы пройти этот путь, вам нужна конкретная история. Вы должны иметь групповое медицинское покрытие как минимум 18 непрерывных месяцев. Никаких перерывов дольше 63 дней. Вы также не можете потерять это покрытие, потому что пропустили платежи по премию или совершили мошенничество. Наконец, вы обычно должны быть некомпетентны для других вариантов, таких как COBRA, Medicaid или Medicare.
Государственные законы могут спасти вас
Государства добавляют еще один слой к головоломке. Некоторые имеют правила, которые заставляют индивидуальные медицинские планы покрывать людей независимо от их проблем со здоровьем. Это звучит как победа. Обычно это не так. Премии взлетают в этих рынках. Но для кого-то с серьезными проблемами со здоровьем эта стоимость может быть единственным жизнеспособным вариантом.
Проверьте конкретные законы вашего штата о страховании. Правила сильно различаются по местоположению.
Где искать дальше
Если вам нужно углубиться в то, как эти системы работают, начните с механики.
- Как работает медицинское страхование
- Как работают льготы по рецептурным препаратам
- Как работает Medicare
- Как работают сети провайдеров
- Как работают претензии по медицинскому страхованию
- Как работают расходы из собственного кармана
- Как работают медицинские и счета сбережений
Для более широкого контекста о нестрахованных и ресурсах на уровне штата:
- CBS News: «Нестрахованные»
- Руководства для потребителей по получению и сохранению страхования (Перечислены по штатам)
- NAIC: Веб-сайты страховых департаментов штатов
- MMC: Основы страхования, исключения в покрытии
Источники:
— CBS News: Ресурсы по поиску индивидуального медицинского страхования
— FreeAdvice.com: Исключения и ограничения
— Министерство труда США: Исключение предшествующего заболевания
— NAIC: Веб-сайты страховых департаментов штатов
— Insure.com: Советы по покупке индивидуального медицинского покрытия
