Ця фраза. Вона викликає тремтіння по спині у будь-кого, хто намагається купити медичну страховку. А страхові компанії? Вони теж здригаються у відповідь.
Попереднє захворювання – це просто в теорії. Це будь-яке захворювання чи проблема зі здоров’ям, які у вас були до першого дня дії вашої нової страховки. Ось словникове визначення. Реальність набагато заплутаніша.
Чи отримаєте покриття, залежить від типу плану. Це залежить від того, який обсяг медичної допомоги вам потрібний. Це залежить від вашої історії страхування. Страхові компанії ненавидять такі захворювання. Чому? Тому що вони коштують гроші. Багато грошей. Іноді мільйони. Тому їхній інстинкт — виключити вас із покриття.
Але правила не є універсальними. Групові плани через роботодавця підпорядковуються іншим правилам, ніж індивідуальні плани, які ви купуєте самостійно. Індивідуальні плани зазвичай суворіші. Значно суворіше.
Що саме викликає виняток щодо попереднього захворювання?
Отже, як наявність перенесеного захворювання впливає ваше покриття? Чистої відповіді немає.
Деякі захворювання не мають значення. Ви отримуєте повне покриття. Інші? Ви можете залишитись без покриття з цієї конкретної проблеми на строк до року. Коли страхова компанія застосовує виключення щодо попереднього захворювання, вона проводить межу. Вона каже, що не оплачуватиме лікування, пов’язаного з цією минулою проблемою.
Але визначення мають значення. Візьмемо генетику.
Якщо ви носите ген хвороби Хантінгтона, але ще не хворієте на неї, це зазвичай не вважається попереднім захворюванням. У вас нема хвороби. У вас є лише ризик. Ця відмінність рятує людей від несправедливих винятків.
Потім є гра на очікування. Багато HMO (медичні організації з керованою допомогою) використовують період афіліації. Це період очікування, перш ніж ваше покриття набуде чинності. Він може тривати два місяці з моменту реєстрації. Три місяці, якщо ви зареєструвалися пізно.
Ось каверза. Страхові компанії не можуть використовувати обидва методи. Вони не можуть змусити вас відсидіти період афіліації і накласти виняток за попереднім захворюванням. Це або одне, або інше.
Звучить обмежливо. Так і є. Але є лазівки. Правила, які можуть дозволити вам повністю пропустити очікування. Як їх знайти? Все зводиться до розуміння дрібних шрифтів у договорі.
Який план дає вам найкращий захист? Зазвичай той, який пов’язаний із вашою роботою. Плани на індивідуальному ринку залишають вас більш уразливими.
Мета не в тому, щоб знайти найдешевший план. Мета полягає в тому, щоб знайти той, який не покине вас, коли вам знадобиться допомога.
Ви можете думати, що ви у безпеці, тому що зараз здорові. Але здоров’я змінюється. Швидко. Період виключення – це вікно, в якому ви найбільш вразливі.
Чи знаєте ви, чи є у вашому плані період ретроспективного аналізу? Це час, який страхові компанії використовують для вивчення вашої історії, щоб вирішити, чи є захворювання «попереднім». Воно варіюється. Це важливо.
Більшість людей ігнорують це, доки не захворіють. На той час виняток уже діє. Не будьте як більшість. Перевірте деталі. Компроміси реальні. Ризики є реальними. Але реальний і захист, якщо ви знаєте, де її шукати.
Як HIPAA насправді захищає вас від винятків щодо попередніх захворювань
Закон про переносимість та підзвітність медичного страхування, або HIPAA, набрав чинності 1997 року. Це було непросто бюрократичне оформлення. Він змінив те, хто отримує доступ до лікаря, а хто ні. Головне досягнення тут – обмеження періоду очікування. Страхові компанії не можуть змушувати вас чекати нескінченно довго покриття попереднього захворювання. Ліміт складає 12 місяців. Якщо ви вступаєте до програми із запізненням, цей термін збільшується до 18 місяців.
12 місяців – це ціла вічність, коли ви хворі.
Тут набирає чинності поняття “визнаного покриття” (credible coverage). Це лазівка, яка працює на вашу користь. Якщо у вас було медичне страхування до вашої поточної програми і не було перерви на 63 дні або більше, це старе покриття зараховується. Ви можете врахувати цей час під час очікування нової програми.
Якщо у вас був один рік групового медичного страхування на попередньому місці роботи і ви перейшли на нову роботу без перерви більше 63 днів, нова програма не може взагалі застосовувати винятки щодо попередніх захворювань.
Жодного періоду очікування. Нуль.
Але пропустіть це 63-денне вікно? І лічильник скидається. Усі попередні покриття зникають із рівняння. Ви починаєте з нуля. Закони штатів іноді можуть продовжити цей пільговий період, але 63 дні це федеральний базовий стандарт. Перевірте правила вашого штату. Вони мають значення.
HIPAA також забороняє страховим компаніям виявляти переваги на основі стану здоров’я. Вони не можуть відмовити вам у покритті в груповій програмі через наявність захворювання. Вони не можуть стягувати з вас більше, ніж зі здорової людини у сусідньому кабінеті. Преміум однаковий. Доступ гарантовано.
Приховані винятки за попередніми захворюваннями
Іноді страхові компанії виявляють креативність. Вони не називають це винятком щодо попередніх захворювань. Вони називають це чимось іншим. Але результат той самий: вам не платять.
Це приховані винятки щодо попередніх захворювань. HIPAA забороняє їх у групових програмах медичного страхування. Але вони все ще проникають в індивідуальні програми і деякі групові поліси, які не відповідають вимогам. Стережіться цих хитрощів:
- Відмова у покритті травм у разі нещасних випадків : Страхова компанія відмовляється покривати лікування травми, отриманої до початку дії поліса, навіть якщо технічно це «нещасний випадок».
- Ухиляння з вродженими захворюваннями : Вони покривають захворювання, якщо воно придбано пізніше, але відмовляють у покритті, якщо ви народилися з ним, незважаючи на те, що симптоми ідентичні.
- Накопичення довічних лімітів : Вони враховують ліміт довічного покриття вашої попередньої програми проти вашої нової програми. Ви досягаєте ліміту швидше, ніж маєте.
Індивідуальні програми медичного страхування та попередні захворювання
Правила стають менш чіткими, коли ви виходите за межі світу групових програм. Індивідуальне медичне страхування не завжди слідує тим же суворим керівним принципам HIPAA щодо попередніх захворювань. Захисні механізми, які захищають вас на роботі, не автоматично йдуть за вами на індивідуальний ринок.
Тут потрібно читати дрібний шрифт. Чи не резюме. Фактична мова поліса. Шукайте визначення «попереднього». Шукайте пункти про визнане покриття. Якщо індивідуальна програма не вказує, як вони обробляють вашу історію, припускайте гірше.
Групові програми регулюються HIPAA. Індивідуальні програми регулюються мозаїкою законів штатів та ринкових правил. Компроміс зрозумілий: групові програми пропонують стабільність та захист. Індивідуальні програми пропонують гнучкість, але часто пов’язані з більш високим ризиком та прихованими пробілами.
Знайте, у якій категорії ви знаходитесь. Це змінює все.
HIPAA не поширюється на всіх — знайте про прогалини
Правила HIPAA не застосовуються до кожної політики, яку ви можете придбати. Вони спрямовані на групові плани соціального страхування. Індивідуальні медичні плани Вони все ще можуть відмовити вам у покритті, якщо у вас є попереднє захворювання. Ризик лежить squarely на страховій компанії, тому ціна для вас значно зростає.
Групові плани мають числа зі свого боку. Цей обсяг розподіляє ризик. Якщо одна людина має дороге захворювання, пул поглинає його. Але ця страхова сітка має обмеження. Список попередніх умов, які спричиняють винятки, може розтягуватися на сторінки.
Існує тонкий шлях для індивідуальних покупців. HIPAA дійсно застосовується у певних сценаріях. Якщо ви кваліфікуєтеся як «кваліфікований індивідуальний», ви можете купити певні індивідуальні плани без винятку попереднього захворювання. Це не безкоштовна перепустка. Ці плани зазвичай мають набагато вищі щомісячні премії, ніж групові варіанти. Вигоди часто тонші теж. Більшість людей розглядають це як останній засіб.
Щоб пройти цей шлях, вам потрібна певна історія. Ви повинні мати групове медичне покриття щонайменше 18 безперервних місяців. Жодних перерв довше 63 днів. Ви також не можете втратити це покриття, тому що пропустили платежі за премію або шахрайство. Нарешті, ви зазвичай повинні бути некомпетентними для інших варіантів, таких як COBRA, Medicaid або Medicare.
Державні закони можуть врятувати вас
Держави додають ще один шар до головоломки. Деякі мають правила, які змушують індивідуальні медичні плани покривати людей незалежно від проблем зі здоров’ям. Це звучить як перемога. Зазвичай, це не так. Премії злітають у цих ринках. Але для когось із серйозними проблемами зі здоров’ям ця вартість може бути єдиним життєздатним варіантом.
Перевірте конкретні закони штату про страхування. Правила сильно відрізняються за місцем розташування.
Де шукати далі
Якщо вам потрібно заглибитись у те, як ці системи працюють, почніть з механіки.
- Як працює медичне страхування
- Як працюють пільги щодо рецептурних препаратів
- Як працює Medicare
- Як працюють мережі провайдерів
- Як працюють претензії щодо медичного страхування
- Як працюють витрати з власної кишені
- Як працюють медичні та рахунки заощаджень
Для більш широкого контексту про нестраховані та ресурси на рівні штату:
- CBS News: “Нестраховані”
- Посібники для споживачів щодо отримання та збереження страхування (Перераховані по штатах)
- NAIC: Веб-сайти страхових департаментів штатів
- MMC: Основи страхування, виключення у покритті
Джерела:
– CBS News: Ресурси щодо пошуку індивідуального медичного страхування
– FreeAdvice.com: Винятки та обмеження
– Міністерство праці США: Виняток попереднього захворювання
– NAIC: Веб-сайти страхових департаментів штатів
– Insure.com: Поради щодо купівлі індивідуального медичного покриття
