Navegar pelo seguro saúde americano é como desembaraçar as luzes de Natal no escuro. É confuso, frustrante e perigoso se você não sabe onde os cabos estão conectados.
Se você é um dos 87,8% dos americanos com cobertura em 2017, presume que o plano funciona. Você presume que isso paga as contas. Essa suposição é uma armadilha financeira. Um acidente. Uma emergência. Uma cláusula mal compreendida. Isso é tudo o que você precisa para acabar com suas economias.
Mesmo que você pense que leu todas as linhas da sua política, existem lacunas. Estes não são erros de digitação. São características estruturais do sistema de saúde dos EUA. É aqui que o dinheiro desaparece.
Aparelhos Auditivos: A Exclusão Eletiva
A perda auditiva afeta 48 milhões de americanos. Uma em cada três pessoas com mais de 65 anos sofre com isso. É a condição incapacitante mais comum no país.
No entanto, o Medicare normalmente não cobre aparelhos auditivos. A maioria dos planos dos empregadores também não. Eles cobrem o exame. Eles não cobrem o dispositivo.
Por que? Porque as seguradoras classificam os aparelhos auditivos como eletivos.
Esta é uma classificação que ignora a realidade. Trata uma necessidade médica como uma atualização cosmética. Apenas quatro estados obrigam as seguradoras privadas a cobrir estes dispositivos para adultos e crianças: Arkansas, Connecticut, New Hampshire e Rhode Island. Dezoito outros estados exigem cobertura para crianças. Wisconsin é o único estado que cobre implantes cocleares.
Se você mora fora desses estados, você paga. Fora do bolso. Todo mês.
Cuidados em lares de idosos: gastos até a pobreza
Há uma ironia cruel nos cuidados de longo prazo. O Medicare cobre estadias de enfermagem qualificadas de curto prazo para reabilitação. Não cobre cuidados de custódia.
Cuidados de custódia é o que a maioria das pessoas quer dizer quando fala em “lar de idosos”. É a ajuda no vestir, no banho e na alimentação. É o cuidado necessário quando a doença crónica ou a idade impossibilitam a independência.
O seguro privado raramente aborda isso. Você precisa de um seguro de cuidados de longo prazo separado. É caro. É difícil se qualificar.
O Medicaid é a única rede de segurança. Mas é um alçapão. Para se qualificar, você deve gastar suas economias até a linha da pobreza. Então, e só então, o Estado paga as contas.
“Você tem que se gastar nos níveis de pobreza do Medicaid e então as contas serão pagas nesse ponto”, diz Karen Pollitz, pesquisadora sênior da Kaiser Family Foundation.
Esta é a compensação. Você mantém sua dignidade até perder sua riqueza.
Terapias Experimentais: Apostando na Ciência
Os pesquisadores dos EUA são líderes mundiais. Eles desenvolvem novos tratamentos para o câncer e a demência todos os dias. Mas a inovação tem um preço.
A menos que você seja selecionado para um ensaio clínico, você pagará por terapias não aprovadas pela FDA. E mesmo assim, você pode acabar no grupo do placebo. A sorte desempenha um papel mais importante no acesso à medicina de ponta do que o mérito.
Existe um caminho estreito. Se um tratamento experimental for mais barato do que o tratamento padrão e prometer custos mais baixos a longo prazo para a seguradora, você e seu médico podem solicitar cobertura. É raro. É difícil. Mas existe.
Contas surpresa fora da rede
Esta é a fonte mais comum de dívidas médicas não pagas.
Você vai para um hospital da rede. A instalação está coberta. A seguradora diz “sim”. Mas o médico que faz a cirurgia? Fora da rede.
O anestesista. O patologista analisando suas amostras de tecido. Muitas vezes não trabalham para o hospital. Eles apenas alugam espaço lá. Se eles estiverem fora da rede, seu seguro poderá negar totalmente a reclamação. Você deve o preço total.
Algumas políticas limitam os custos diretos para cuidados na rede. Eles oferecem cobertura de zero por cento para provedores fora da rede. A matemática funciona contra você.
“A menos que você esteja acordado o suficiente para perguntar ao médico antes de ele entrar na sala: ‘Espere um minuto! Em quais planos você participará?’ Há uma boa chance de você acabar com pelo menos uma conta médica surpresa”, alerta Pollitz.
Nem sempre é possível controlar quem entra na sala de cirurgia. Você só pode esperar que eles estejam em sua rede.
Tratamentos de infertilidade: roleta estado por estado
Os testes de infertilidade geralmente são cobertos. O custo é menor. A lógica é mais simples.
A fertilização in vitro é diferente. É caro. US$ 12.000 a US$ 15.000 por rodada. A taxa de sucesso após uma rodada é de 29%. Isso é uma aposta com sua conta bancária.
Apenas 15 estados exigem seguro para cobrir tratamentos de infertilidade. Alguns desses estados excluem especificamente a fertilização in vitro. Se você mora em um estado sem essas obrigações, você paga por cada óvulo, cada espermatozóide, cada transferência.
Não é um problema médico. É geográfico.
LASIK: A lacuna da visão
LASIK corrige a miopia. Corrige o astigmatismo. É eficaz.
Mas as seguradoras chamam isso de eletivo. Ou cosmético. Eles argumentam que existem óculos e lentes de contato. Esses são mais baratos. Então são esses que ficam cobertos.
O seguro de visão geralmente lida com óculos. Raramente realiza cirurgia a laser.
Existem duas lacunas.
Primeiro, muitas seguradoras negociaram taxas de desconto com fornecedores de LASIK. Você pode conseguir um preço mais baixo se fizer compras.
Em segundo lugar, você pode alegar necessidade médica. Se o seu trabalho exigir isso – por exemplo, o serviço militar – você poderá obter cobertura. É uma exceção estreita. Mas está lá.
A armadilha do formulário
Cada companhia de seguros mantém um formulário. É uma lista de medicamentos que eles cobrem. É também uma lista de drogas das quais eles tentam afastar você.
As drogas são escalonadas. Níveis mais altos significam copagamentos mais altos. As seguradoras abandonam os medicamentos de marca se existir uma versão genérica. Eles negociam acordos com concorrentes. Sua droga favorita pode desaparecer da noite para o dia.
Quando isso acontecer, você terá duas opções. Pague do próprio bolso. Ou peça ao seu médico para solicitar uma isenção.
O processo de petição é lento. É estressante. É outra camada de burocracia entre você e sua saúde.
O sistema não está quebrado. Está funcionando exatamente como projetado. Isso transfere o risco para o paciente. Transforma o cuidado em uma mercadoria. Compreender essas lacunas é o primeiro passo para se proteger.
Mas conhecer as regras não as altera. Isso apenas prepara você para a conta.
