Navigeren door de Amerikaanse ziektekostenverzekering voelt als het ontwarren van kerstverlichting in het donker. Het is rommelig, frustrerend en gevaarlijk als je niet weet waar de snoeren zijn aangesloten.
Als u tot de 87,8 procent van de Amerikanen behoort met dekking in 2017, gaat u ervan uit dat het plan werkt. Je gaat ervan uit dat het de rekeningen betaalt. Die veronderstelling is een financiële valkuil. Eén ongeluk. Eén noodgeval. Eén verkeerd begrepen clausule. Dat is alles wat nodig is om uw spaargeld weg te vagen.
Zelfs als u denkt dat u elke regel van uw polis hebt gelezen, zijn er gaten. Dit zijn geen typefouten. Het zijn structurele kenmerken van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem. Hier verdwijnt het geld.
Hoortoestellen: de electieve uitsluiting
Gehoorverlies treft 48 miljoen Amerikanen. Eén op de drie 65-plussers heeft er last van. Het is de meest voorkomende invaliderende aandoening in het land.
Toch dekt Medicare doorgaans geen hoortoestellen. De meeste werkgeversplannen ook niet. Ze dekken het examen. Ze dekken het apparaat niet.
Waarom? Omdat verzekeraars hoortoestellen als keuzevak classificeren.
Dit is een classificatie die de realiteit negeert. Het behandelt een medische noodzaak als een cosmetische upgrade. Slechts vier staten dwingen particuliere verzekeraars om deze apparaten voor volwassenen en kinderen te dekken: Arkansas, Connecticut, New Hampshire en Rhode Island. Achttien andere staten vereisen dekking voor kinderen. Wisconsin is de enige staat die cochleaire implantaten aanbiedt.
Als u buiten deze staten woont, betaalt u. Uit eigen zak. Elke maand.
Verpleeghuiszorg: uitgaven tot armoede
Er schuilt een wrede ironie in de langdurige zorg. Medicare dekt kortdurend verblijf van geschoolde verpleegkundigen voor revalidatie. Het valt niet onder de zorg.
Bewakingszorg is wat de meeste mensen bedoelen als ze ‘verpleeghuis’ zeggen. Het is de hulp bij het aankleden, baden en voeden. Het is de zorg die nodig is wanneer een chronische ziekte of leeftijd de onafhankelijkheid onmogelijk maakt.
Particuliere verzekeringen komen hier zelden aan toe. U heeft een aparte verzekering langdurige zorg nodig. Het is duur. Het is lastig om daarvoor in aanmerking te komen.
Medicaid is het enige vangnet. Maar het is een luik. Om in aanmerking te komen, moet u uw spaargeld uitgeven tot aan de armoedegrens. Dan, en alleen dan, betaalt de staat de rekeningen.
“Je moet jezelf in de armoede van Medicaid-niveaus storten en dan worden de rekeningen op dat moment betaald”, zegt Karen Pollitz, een senior fellow bij de Kaiser Family Foundation.
Dit is de wisselwerking. Je behoudt je waardigheid totdat je je rijkdom verliest.
Experimentele therapieën: wedden op wetenschap
Amerikaanse onderzoekers zijn wereldleiders. Zij ontwikkelen elke dag nieuwe behandelingen voor kanker en dementie. Maar innovatie heeft een prijskaartje.
Tenzij u wordt geselecteerd voor een klinische proef, betaalt u voor niet door de FDA goedgekeurde therapieën. En zelfs dan zou je in de placebogroep terecht kunnen komen. Geluk speelt een grotere rol bij de toegang tot geavanceerde medicijnen dan verdienste.
Er is een smal pad. Als een experimentele behandeling goedkoper is dan de standaardzorg en als deze lagere langetermijnkosten voor de verzekeraar belooft, kunnen u en uw arts een aanvraag indienen voor dekking. Het is zeldzaam. Het is moeilijk. Maar het bestaat.
Verrassingsrekeningen buiten het netwerk
Dit is de meest voorkomende bron van onbetaalde medische schulden.
Je gaat naar een ziekenhuis in het netwerk. De faciliteit is gedekt. De verzekeringsmaatschappij zegt ‘ja’. Maar de dokter die de operatie uitvoert? Buiten netwerk.
De anesthesist. De patholoog die uw weefselmonsters onderzoekt. Zij werken vaak niet voor het ziekenhuis. Ze huren daar gewoon ruimte. Als ze zich buiten het netwerk bevinden, kan uw verzekering de claim volledig weigeren. U bent de volledige prijs verschuldigd.
Sommige beleidsmaatregelen beperken de eigen kosten voor zorg binnen het netwerk. Ze bieden nul procent dekking voor providers buiten het netwerk. De wiskunde werkt tegen je.
‘Tenzij je wakker genoeg bent om aan de dokter te vragen voordat ze de kamer binnenstappen: ‘Wacht even! Aan welke plannen ga je deelnemen?’ De kans is groot dat je ten minste één onverwachte medische rekening krijgt”, waarschuwt Pollitz.
U kunt niet altijd bepalen wie de operatiekamer binnenkomt. Je kunt alleen maar hopen dat ze zich in jouw netwerk bevinden.
Behandelingen voor onvruchtbaarheid: roulette per staat
Onvruchtbaarheidstesten zijn meestal gedekt. De kosten zijn lager. De logica is eenvoudiger.
IVF is anders. Het is duur. $ 12.000 tot $ 15.000 per ronde. Het slagingspercentage na één ronde bedraagt 29 procent. Dat is een gok met je bankrekening.
Slechts 15 staten vereisen een verzekering om onvruchtbaarheidsbehandelingen te dekken. Sommige van deze staten sluiten IVF specifiek uit. Als je in een staat woont zonder deze mandaten, betaal je voor elk eitje, elk sperma, elke overdracht.
Het is geen medisch probleem. Het is een geografische.
LASIK: De maas in de visie
LASIK corrigeert bijziendheid. Het corrigeert astigmatisme. Het is effectief.
Maar verzekeraars noemen het keuzevak. Of cosmetisch. Ze beweren dat er brillen en contactlenzen bestaan. Die zijn goedkoper. Dus dat zijn de zaken die gedekt worden.
Een zichtverzekering behandelt meestal een bril. Het behandelt zelden laserchirurgie.
Er zijn twee mazen in de wet.
Ten eerste hebben veel verzekeraars kortingstarieven onderhandeld met LASIK-aanbieders. Als u goed winkelt, kunt u een lagere prijs krijgen.
Ten tweede kunt u een beroep doen op medische noodzaak. Als uw baan dit vereist (bijvoorbeeld in militaire dienst), kunt u dekking krijgen. Het is een beperkte uitzondering. Maar het is er.
De Formulary-valstrik
Elke verzekeraar houdt een formulier bij. Het is een lijst met medicijnen die ze behandelen. Het is ook een lijst met medicijnen waarvan ze je proberen af te dwingen.
Medicijnen zijn gelaagd. Hogere niveaus betekenen hogere co-pays. Verzekeraars laten merkmedicijnen vallen als er een generieke versie bestaat. Ze onderhandelen deals met concurrenten. Je favoriete medicijn kan van de ene op de andere dag verdwijnen.
Wanneer dat gebeurt, heb je twee keuzes. Betaal uit eigen zak. Of vraag uw arts om ontheffing aan te vragen.
De petitieprocedure verloopt traag. Het is stressvol. Het is een extra laag bureaucratie die tussen u en uw gezondheid staat.
Het systeem is niet kapot. Het werkt precies zoals ontworpen. Het verschuift het risico naar de patiënt. Het maakt van zorg een commodity. Het begrijpen van deze hiaten is de eerste stap om uzelf te beschermen.
Maar het kennen van de regels verandert ze niet. Het bereidt je alleen voor op de rekening.
