Орієнтуватися в системі медичного страхування США — все одно, що розплутувати гірлянду різдвяних вогнів у темряві. Це заплутано, дратує та небезпечно, якщо ви не знаєте, куди підключені дроти.
Якщо ви належите до 87,8% американців, які мають страхове покриття у 2017 році, ви припускаєте, що план працює. Ви припускаєте, що він сплачує рахунки. Це припущення – фінансова пастка. Одна аварія. Одна надзвичайна ситуація. Одна неправильно зрозуміла умова договору. Все це може позбавити вас заощаджень.
Навіть якщо ви думаєте, що прочитали кожен рядок свого поліса, у ньому є дірки. Це не помилки. Це структурні особливості системи охорони здоров’я США. Ось де зникають гроші.
Слухові апарати: виняток за категорією «електроніка»
Втрата слуху торкається 48 мільйонів американців. Кожна третя людина старше 65 років страждає від неї. Це найпоширеніше інвалідизуюче захворювання у країні.
Проте, Medicare зазвичай не покриває вартість слухових апаратів. Більшість страхових планів роботодавців також не покривають їх. Вони оплачують обстеження. Вони не оплачують сам пристрій.
Чому? Тому що страховики класифікують слухові апарати як електроустаткування.
Ця класифікація ігнорує дійсність. Вона розглядає медичну потребу як косметичне поліпшення. Лише чотири штати зобов’язують приватних страховиків покривати вартість цих пристроїв для дорослих та дітей: Арканзас, Коннектикут, Нью-Гемпшир та Род-Айленд. Ще у вісімнадцяти штатах потрібне покриття для дітей. Вісконсін – єдиний штат, що покриває кохлеарні імпланти.
Якщо ви живете поза цими штатами, ви платите самі. Зі своєї кишені. Щомісяця.
Догляд у будинку для людей похилого віку: зубожіння заради лікування
У довгостроковому догляді є жорстока іронія. Medicare покриває короткострокове перебування у спеціалізованих установах для реабілітації. Він не покриває догляду вдома або в установах.
Догляд на дому чи в установах — це те, що більшість людей мають на увазі, говорячи «будинок для людей похилого віку». Це допомога в одяганні, купанні та годуванні. Це догляд, необхідний, коли хронічне захворювання чи вік унеможливлюють самостійність.
Приватне страхування рідко це стосується. Вам потрібна окрема страховка від довгострокового догляду. Вона дорога. До неї важко отримати доступ.
Medicaid – єдина страхова сітка. Але це пастка. Щоб отримати доступ, ви повинні витратити свої заощадження на рівень бідності. Тільки тоді, і лише тоді, держава сплатить рахунки.
“Ви повинні витратити себе до рівня бідності Medicaid, і тільки тоді рахунки будуть оплачені”, – говорить Карен Полліц, старший науковий співробітник Фонду сім’ї Кейзера.
Це угода. Ви зберігаєте гідність доти, доки не втратите стан.
Експериментальні терапії: ставка на науку
Дослідники США є світовими лідерами. Вони розробляють нові методи лікування раку та деменції щодня. Але інновації мають власну ціну.
Якщо ви не відібрані для участі у клінічному випробуванні, ви платите за терапії, які не схвалені FDA. І навіть тоді ви можете опинитися у групі плацебо. Удача грає більшу роль доступі до передової медицині, ніж досягнення.
Є вузький шлях. Якщо експериментальне лікування дешевше стандартного, і якщо воно обіцяє нижчі довгострокові витрати для страховика, ви і ваш лікар можете подати петицію про покриття. Це рідкість. Це складно. Але це можливо.
Сюрпризи з рахунками за послуги поза мережею
Це найпоширеніше джерело неоплачених медичних боргів.
Ви йдете до лікарні, що входить до мережі. Установа покрита. Страхова компанія каже “так”. Але ж лікар, який проводить операцію? Поза мережею.
Анестезіолог. Патолог досліджує ваші зразки тканин. Вони часто не працюють у лікарні. Вони просто орендують там місце. Якщо вони поза мережею, ваша страховка може повністю відмовити у виплаті. Ви повинні сплатити повну вартість.
Деякі поліси обмежують витрати з власної кишені за послуги мережі. Вони пропонують нульове покриття для лікарів поза мережею. Математика працює проти вас.
«Якщо ви мало уважні, щоб запитати лікаря перед тим, як він увійде до кімнати: «Почекайте хвилину! У які плани ви входите?», є добрий шанс, що ви отримаєте хоча б один сюрприз із медичним рахунком», — попереджає Полліц.
Ви не завжди можете контролювати, хто увійде до операційної. Ви можете сподіватися, що вони входять у вашу мережу.
Лікування безпліддя: рулетка по штатах
Тестування безпліддя зазвичай покривається. Вартість нижче. Логіка простіша.
ЕКО – інша справа. Воно дороге. Від 12000 до 15000 доларів за цикл. Імовірність успіху після одного циклу складає 29 відсотків. Це азартна гра із вашим банківським рахунком.
Тільки 15 штатів вимагають, щоб страховка покривала лікування безпліддя. Деякі з цих штатів спеціально виключають ЕКО. Якщо ви живете у штаті без таких вимог, ви платите за кожну яйцеклітину, кожен сперматозоїд, кожну пересадку.
Це не медичне питання. Це географічне.
Лазерна корекція зору: лазівка у страхуванні зору
Лазерна корекція зору виправляє короткозорість. Вона виправляє астигматизм. Вона ефективна.
Але страховики називають її електрообладнанням. Або косметичною процедурою. Вони стверджують, що існують окуляри та контактні лінзи. Вони дешевші. Тож вони покриваються.
Страхування зору зазвичай покриває окуляри. Воно рідко покриває лазерну хірургію.
Є дві лазівки.
По-перше, багато страховиків домовилися про знижкові ставки з постачальниками послуг лазерної корекції зору. Ви можете отримати нижчу ціну, якщо ви шукаєте.
По-друге, ви можете заявити про медичну потребу. Якщо ваша робота вимагає цього, наприклад військова служба, ви можете отримати покриття. Це вузький виняток. Але воно є.
Пастка формуляра
Кожна страхова компанія веде формуляр. Це список ліків, що вони покривають. Це також список ліків, від яких вони намагаються вас відмовити.
Ліки поділені на рівні. Вищі рівні означають вищі сооплати. Страховики виключають брендові препарати, якщо є дженерик. Вони укладають угоди із конкурентами. Ваш улюблений препарат може зникнути за ніч.
Коли це відбувається, у вас є два вибори. Платити зі своєї кишені. Або попросити лікаря подати петицію про виключення.
Процес подачі петиції повільний. Він стресовий. Це ще один шар бюрократії між вами та вашим здоров’ям.
Система не зламана. Вона працює саме так, як задумано. Вона перекладає ризик на пацієнта. Вона перетворює відхід у товар. Розуміння цих прогалин – перший крок до захисту себе.
Але знання правил не змінює їх. Воно лише готує вас до рахунку.
