Naviguer dans l’assurance maladie américaine, c’est comme démêler les lumières de Noël dans le noir. C’est compliqué, frustrant et dangereux si vous ne savez pas où les cordons se connectent.
Si vous faites partie des 87,8 % d’Américains bénéficiant d’une couverture en 2017, vous supposez que le plan fonctionne. Vous supposez qu’il paie les factures. Cette hypothèse est un piège financier. Un accident. Une urgence. Une clause mal comprise. C’est tout ce qu’il faut pour anéantir vos économies.
Même si vous pensez avoir lu chaque ligne de votre politique, il y a des lacunes. Ce ne sont pas des fautes de frappe. Ce sont des caractéristiques structurelles du système de santé américain. C’est ici que l’argent disparaît.
Appareils auditifs : l’exclusion facultative
La perte auditive touche 48 millions d’Américains. Une personne sur trois de plus de 65 ans en souffre. Il s’agit de la condition invalidante la plus répandue dans le pays.
Pourtant, Medicare ne couvre généralement pas les appareils auditifs. La plupart des régimes d’employeur ne le font pas non plus. Ils couvrent l’examen. Ils ne couvrent pas l’appareil.
Pourquoi? Parce que les assureurs classent les aides auditives comme facultatives.
C’est une classification qui ignore la réalité. Il traite une nécessité médicale comme une amélioration esthétique. Seuls quatre États obligent les assureurs privés à couvrir ces appareils pour adultes et enfants : l’Arkansas, le Connecticut, le New Hampshire et le Rhode Island. Dix-huit autres États exigent une couverture pour les enfants. Le Wisconsin est le seul État à couvrir les implants cochléaires.
Si vous habitez en dehors de ces États, vous payez. De ma poche. Chaque mois.
Soins à domicile : dépenser jusqu’à la pauvreté
Il y a une cruelle ironie dans les soins de longue durée. Medicare couvre les séjours infirmiers qualifiés à court terme pour la réadaptation. Il ne couvre pas les soins de garde.
Les soins de garde sont ce que la plupart des gens entendent par « maison de retraite ». C’est l’aide pour s’habiller, se laver et se nourrir. Ce sont les soins nécessaires lorsque la maladie chronique ou l’âge rendent l’indépendance impossible.
Les assurances privées abordent rarement ce sujet. Vous avez besoin d’une assurance dépendance distincte. C’est cher. Il est difficile d’y prétendre.
Medicaid est le seul filet de sécurité. Mais c’est une trappe. Pour y avoir droit, vous devez dépenser votre épargne jusqu’au seuil de pauvreté. Alors, et alors seulement, l’État paie les factures.
“Vous devez vous dépenser pour atteindre les niveaux de pauvreté de Medicaid et les factures seront alors payées”, explique Karen Pollitz, chercheuse principale à la Kaiser Family Foundation.
C’est le compromis. Vous gardez votre dignité jusqu’à ce que vous perdiez votre richesse.
Thérapies expérimentales : parier sur la science
Les chercheurs américains sont des leaders mondiaux. Ils développent chaque jour de nouveaux traitements contre le cancer et la démence. Mais l’innovation a un prix.
À moins que vous ne soyez sélectionné pour un essai clinique, vous payez pour des thérapies non approuvées par la FDA. Et même dans ce cas, vous pourriez vous retrouver dans le groupe placebo. La chance joue un rôle plus important que le mérite dans l’accès à la médecine de pointe.
Il y a un chemin étroit. Si un traitement expérimental est moins cher que les soins standard et s’il promet des coûts à long terme inférieurs pour l’assureur, vous et votre médecin pouvez demander une couverture. C’est rare. C’est difficile. Mais ça existe.
Factures surprises hors réseau
Il s’agit de la source la plus courante de dettes médicales impayées.
Vous allez dans un hôpital du réseau. L’établissement est couvert. La compagnie d’assurance dit « oui ». Mais le médecin qui pratique l’opération ? Hors réseau.
L’anesthésiste. Le pathologiste prélève vos échantillons de tissus. Souvent, ils ne travaillent pas pour l’hôpital. Ils y louent simplement un espace. S’ils sont hors réseau, votre assurance peut refuser totalement la réclamation. Vous devez le prix total.
Certaines politiques plafonnent les frais directs pour les soins en réseau. Ils offrent une couverture de zéro pour cent pour les fournisseurs hors réseau. Les mathématiques jouent contre vous.
“À moins que vous ne soyez suffisamment réveillé pour demander au médecin avant qu’il n’entre dans la pièce : ‘Attendez une minute ! À quels projets participez-vous ?’ Il y a de fortes chances que vous vous retrouviez avec au moins une facture médicale surprise”, prévient Pollitz.
Vous ne pouvez pas toujours contrôler qui entre dans la salle d’opération. Vous ne pouvez qu’espérer qu’ils fassent partie de votre réseau.
Traitements contre l’infertilité : roulette État par État
Les tests d’infertilité sont généralement couverts. Le coût est inférieur. La logique est plus simple.
La FIV est différente. C’est cher. 12 000 $ à 15 000 $ par tour. Le taux de réussite après un tour est de 29 pour cent. C’est un pari avec votre compte bancaire.
Seuls 15 États exigent une assurance pour couvrir les traitements contre l’infertilité. Certains de ces États excluent spécifiquement la FIV. Si vous vivez dans un État sans ces mandats, vous payez pour chaque ovule, chaque spermatozoïde, chaque transfert.
Ce n’est pas un problème médical. C’est une question géographique.
LASIK : la faille visuelle
Le LASIK corrige la myopie. Il corrige l’astigmatisme. C’est efficace.
Mais les assureurs le qualifient d’optionnel. Ou cosmétique. Ils affirment que les lunettes et les lentilles de contact existent. Ce sont moins chers. Voilà donc ce qui est couvert.
L’assurance vision s’occupe généralement des lunettes. Il gère rarement la chirurgie au laser.
Il y a deux failles.
Premièrement, de nombreux assureurs ont négocié des tarifs réduits avec les prestataires de LASIK. Vous pouvez obtenir un prix inférieur si vous magasinez.
Deuxièmement, vous pouvez invoquer une nécessité médicale. Si votre travail l’exige, par exemple le service militaire, vous pourriez bénéficier d’une couverture. Il s’agit d’une exception étroite. Mais c’est là.
Le piège du formulaire
Chaque compagnie d’assurance tient un formulaire. Il s’agit d’une liste de médicaments qu’ils couvrent. C’est aussi une liste de drogues dont ils essaient de vous éloigner.
Les médicaments sont hiérarchisés. Des niveaux plus élevés signifient des co-paiements plus élevés. Les assureurs abandonnent les médicaments de marque s’il existe une version générique. Ils négocient des accords avec des concurrents. Votre drogue préférée pourrait disparaître du jour au lendemain.
Lorsque cela se produit, vous avez deux choix. Payez de votre poche. Ou demandez à votre médecin de demander une exemption.
Le processus de pétition est lent. C’est stressant. C’est une autre couche de bureaucratie qui se dresse entre vous et votre santé.
Le système n’est pas en panne. Il fonctionne exactement comme prévu. Cela déplace le risque vers le patient. Cela transforme les soins en une marchandise. Comprendre ces lacunes est la première étape pour vous protéger.
Mais connaître les règles ne les change pas. Cela ne fait que vous préparer à la facture.
