Navegar por el seguro médico estadounidense es como desenredar las luces navideñas en la oscuridad. Es complicado, frustrante y peligroso si no sabes dónde se conectan los cables.
Si usted es uno del 87,8 por ciento de estadounidenses con cobertura en 2017, asume que el plan funciona. Asumes que paga las cuentas. Esa suposición es una trampa financiera. Un accidente. Una emergencia. Una cláusula mal entendida. Eso es todo lo que necesitas para acabar con tus ahorros.
Incluso si cree que ha leído cada línea de su póliza, existen lagunas. Estos no son errores tipográficos. Son características estructurales del sistema de salud estadounidense. Aquí es donde el dinero desaparece.
Audífonos: la exclusión electiva
La pérdida de audición afecta a 48 millones de estadounidenses. Una de cada tres personas mayores de 65 años la padece. Es la condición incapacitante más común en el país.
Sin embargo, Medicare no suele cubrir los audífonos. La mayoría de los planes de los empleadores tampoco lo hacen. Cubren el examen. No cubren el dispositivo.
¿Por qué? Porque las aseguradoras clasifican los audífonos como optativos.
Esta es una clasificación que ignora la realidad. Trata una necesidad médica como una mejora cosmética. Sólo cuatro estados obligan a las aseguradoras privadas a cubrir estos dispositivos para adultos y niños: Arkansas, Connecticut, New Hampshire y Rhode Island. Otros dieciocho estados exigen cobertura para los niños. Wisconsin es el único estado que cubre los implantes cocleares.
Si vive fuera de esos estados, paga. De su bolsillo. Cada mes.
Atención en residencias de ancianos: el gasto se reduce a la pobreza
Existe una cruel ironía en los cuidados a largo plazo. Medicare cubre estadías de corta duración con enfermería especializada para rehabilitación. No cubre el cuidado de custodia.
Cuidado de custodia es lo que la mayoría de la gente quiere decir cuando dicen “hogar de ancianos”. Es la ayuda para vestirse, bañarse y alimentarse. Es el cuidado necesario cuando una enfermedad crónica o la edad imposibilita la independencia.
Los seguros privados rara vez tocan esto. Necesita un seguro de cuidados a largo plazo independiente. Es caro. Es difícil calificar.
Medicaid es la única red de seguridad. Pero es una trampilla. Para calificar, debe gastar sus ahorros hasta el umbral de pobreza. Entonces, y sólo entonces, el Estado paga las cuentas.
“Tienes que gastar hasta los niveles de pobreza de Medicaid y luego las facturas se pagarán en ese momento”, dice Karen Pollitz, investigadora principal de la Kaiser Family Foundation.
Esta es la compensación. Mantienes tu dignidad hasta que pierdes tu riqueza.
Terapias Experimentales: Apostando por la Ciencia
Los investigadores estadounidenses son líderes mundiales. Desarrollan nuevos tratamientos para el cáncer y la demencia todos los días. Pero la innovación tiene un precio.
A menos que lo seleccionen para un ensayo clínico, usted paga por terapias no aprobadas por la FDA. E incluso entonces, podrías terminar en el grupo del placebo. La suerte juega un papel más importante que el mérito en el acceso a medicamentos de vanguardia.
Hay un camino estrecho. Si un tratamiento experimental es más económico que el tratamiento estándar y promete costos más bajos a largo plazo para la aseguradora, usted y su médico pueden solicitar cobertura. Es raro. Es difícil. Pero existe.
Facturas sorpresa fuera de la red
Esta es la fuente más común de deuda médica impaga.
Vas a un hospital dentro de la red. La instalación está cubierta. La compañía de seguros dice “sí”. ¿Pero el médico que realiza la cirugía? Fuera de la red.
El anestesiólogo. El patólogo que analiza sus muestras de tejido. A menudo no trabajan para el hospital. Simplemente alquilan espacio allí. Si están fuera de la red, su seguro puede rechazar el reclamo por completo. Debes el precio total.
Algunas políticas limitan los costos de bolsillo para la atención dentro de la red. Ofrecen cobertura del cero por ciento para proveedores fuera de la red. Las matemáticas juegan en tu contra.
“A menos que esté lo suficientemente despierto como para preguntarle al médico antes de que entre a la habitación: ‘¡Espera un minuto! ¿En qué planes participarás?’ Hay muchas posibilidades de que termines con al menos una factura médica sorpresa”, advierte Pollitz.
No siempre se puede controlar quién entra al quirófano. Sólo puedes esperar que estén en tu red.
Tratamientos de infertilidad: ruleta estado por estado
Las pruebas de infertilidad suelen estar cubiertas. El costo es menor. La lógica es más simple.
La FIV es diferente. Es caro. Entre 12.000 y 15.000 dólares por ronda. La tasa de éxito después de una ronda es del 29 por ciento. Esa es una apuesta con su cuenta bancaria.
Sólo 15 estados exigen un seguro que cubra los tratamientos de infertilidad. Algunos de esos estados excluyen específicamente la FIV. Si vives en un estado sin estos mandatos, pagas por cada óvulo, cada esperma, cada transferencia.
No es una cuestión médica. Es una cuestión geográfica.
LASIK: La laguna de la visión
LASIK corrige la miopía. Corrige el astigmatismo. Es eficaz.
Pero las aseguradoras lo llaman electivo. O cosmética. Argumentan que existen gafas y lentillas. Esas son más baratas. Esos son los que están cubiertos.
El seguro de visión suele cubrir gafas. Rara vez se ocupa de la cirugía láser.
Hay dos lagunas.
En primer lugar, muchas aseguradoras han negociado tarifas con descuento con proveedores de LASIK. Puede obtener un precio más bajo si compara precios.
En segundo lugar, puede reclamar necesidad médica. Si su trabajo lo requiere (por ejemplo, el servicio militar), es posible que obtenga cobertura. Es una excepción limitada. Pero está ahí.
La trampa del formulario
Cada compañía de seguros mantiene un formulario. Es una lista de medicamentos que cubren. También es una lista de drogas que intentan obligarte a dejar.
Las drogas están escalonadas. Los niveles más altos significan copagos más altos. Las aseguradoras eliminan los medicamentos de marca si existe una versión genérica. Negocian acuerdos con los competidores. Tu droga favorita podría desaparecer de la noche a la mañana.
Cuando eso sucede, tienes dos opciones. Pague de su bolsillo. O pídale a su médico que solicite una exención.
El proceso de petición es lento. Es estresante. Es otra capa de burocracia que se interpone entre usted y su salud.
El sistema no está roto. Está funcionando exactamente como se diseñó. Cambia el riesgo al paciente. Convierte el cuidado en una mercancía. Comprender estas brechas es el primer paso para protegerse.
Pero conocer las reglas no las cambia. Sólo te prepara para la factura.
