Sich in der amerikanischen Krankenversicherung zurechtzufinden, fühlt sich an, als würde man Weihnachtslichter im Dunkeln entwirren. Es ist chaotisch, frustrierend und gefährlich, wenn man nicht weiß, wo die Kabel miteinander verbunden sind.
Wenn Sie zu den 87,8 Prozent der Amerikaner mit Versicherungsschutz im Jahr 2017 gehören, gehen Sie davon aus, dass der Plan funktioniert. Sie gehen davon aus, dass es die Rechnungen bezahlt. Diese Annahme ist eine finanzielle Falle. Ein Unfall. Ein Notfall. Eine missverstandene Klausel. Das ist alles, was Sie brauchen, um Ihre Ersparnisse zu vernichten.
Selbst wenn Sie glauben, jede Zeile Ihrer Police gelesen zu haben, gibt es Lücken. Das sind keine Tippfehler. Sie sind strukturelle Merkmale des US-amerikanischen Gesundheitssystems. Hier verschwindet das Geld.
Hörgeräte: Der Wahlausschluss
48 Millionen Amerikaner sind von Hörverlust betroffen. Jeder Dritte über 65 leidet darunter. Es ist die häufigste Behinderungserkrankung im Land.
Allerdings deckt Medicare in der Regel keine Hörgeräte ab. Bei den meisten Arbeitgeberplänen ist dies auch nicht der Fall. Sie decken die Prüfung ab. Sie decken das Gerät nicht ab.
Warum? Weil die Versicherer Hörgeräte als Wahlfach einstufen.
Dies ist eine Klassifizierung, die die Realität ignoriert. Es behandelt eine medizinische Notwendigkeit wie eine kosmetische Verbesserung. Nur vier Bundesstaaten zwingen private Versicherer, diese Geräte für Erwachsene und Kinder abzudecken: Arkansas, Connecticut, New Hampshire und Rhode Island. Achtzehn weitere Bundesstaaten verlangen Versicherungsschutz für Kinder. Wisconsin ist der einzige Bundesstaat, der Cochlea-Implantate anbietet.
Wenn Sie außerhalb dieser Staaten leben, zahlen Sie. Aus eigener Tasche. Jeden einzelnen Monat.
Pflegeheimpflege: Ausgaben bis zur Armut
In der Langzeitpflege liegt eine grausame Ironie. Medicare deckt kurzfristige qualifizierte Pflegeaufenthalte zur Rehabilitation ab. Die pflegerische Betreuung ist nicht abgedeckt.
Unter dem Begriff „Pflegeheim“ verstehen die meisten Menschen pflegerische Betreuung. Es hilft beim Anziehen, Baden und Füttern. Es handelt sich um die Pflege, die erforderlich ist, wenn eine chronische Krankheit oder das Alter die Unabhängigkeit unmöglich machen.
Private Versicherungen berühren dies selten. Sie benötigen eine separate Pflegeversicherung. Es ist teuer. Es ist schwer, sich dafür zu qualifizieren.
Medicaid ist das einzige Sicherheitsnetz. Aber es ist eine Falltür. Um Anspruch zu haben, müssen Sie Ihre Ersparnisse bis zur Armutsgrenze ausgeben. Dann und nur dann zahlt der Staat die Rechnungen.
„Man muss sich in Armut begeben, um Medicaid zu erhalten, und dann werden die Rechnungen dann bezahlt“, sagt Karen Pollitz, Senior Fellow bei der Kaiser Family Foundation.
Das ist der Kompromiss. Sie behalten Ihre Würde, bis Sie Ihr Vermögen verlieren.
Experimentelle Therapien: Wetten auf die Wissenschaft
US-Forscher sind weltweit führend. Sie entwickeln jeden Tag neue Behandlungsmöglichkeiten für Krebs und Demenz. Aber Innovation hat ihren Preis.
Sofern Sie nicht für eine klinische Studie ausgewählt werden, zahlen Sie für nicht von der FDA zugelassene Therapien. Und selbst dann könnten Sie in der Placebogruppe landen. Beim Zugang zu modernster Medizin spielt Glück eine größere Rolle als Verdienst.
Es gibt einen schmalen Weg. Wenn eine experimentelle Behandlung günstiger ist als die Standardbehandlung und sie langfristig niedrigere Kosten für den Versicherer verspricht, können Sie und Ihr Arzt einen Antrag auf Versicherungsschutz stellen. Es ist selten. Es ist schwierig. Aber es existiert.
Überraschungsrechnungen außerhalb des Netzwerks
Dies ist die häufigste Quelle unbezahlter medizinischer Schulden.
Sie gehen in ein Krankenhaus innerhalb des Netzwerks. Die Anlage ist überdacht. Die Versicherung sagt „Ja“. Aber der Arzt, der die Operation durchführt? Außerhalb des Netzwerks.
Der Anästhesist. Der Pathologe untersucht Ihre Gewebeproben. Sie arbeiten oft nicht für das Krankenhaus. Sie mieten dort einfach Platz. Wenn sie sich außerhalb des Netzwerks befinden, kann Ihre Versicherung den Anspruch vollständig ablehnen. Sie schulden den vollen Preis.
Einige Richtlinien begrenzen die Selbstbeteiligungskosten für die netzinterne Pflege. Sie bieten eine Abdeckung von null Prozent für Anbieter außerhalb des Netzwerks. Die Mathematik spricht gegen Sie.
„Es sei denn, Sie sind wach genug, um den Arzt zu fragen, bevor er den Raum betritt: ‚Moment mal! An welchen Plänen nehmen Sie teil?‘ „Es besteht eine gute Chance, dass Sie am Ende mindestens eine überraschende Arztrechnung erhalten“, warnt Pollitz.
Sie können nicht immer kontrollieren, wer den Operationssaal betritt. Sie können nur hoffen, dass sie in Ihrem Netzwerk sind.
Unfruchtbarkeitsbehandlungen: Roulette von Staat zu Staat
Unfruchtbarkeitstests werden in der Regel übernommen. Die Kosten sind geringer. Die Logik ist einfacher.
IVF ist anders. Es ist teuer. 12.000 bis 15.000 US-Dollar pro Runde. Die Erfolgsquote nach einer Runde liegt bei 29 Prozent. Das ist ein Glücksspiel mit Ihrem Bankkonto.
Nur 15 Staaten verlangen eine Versicherung zur Deckung von Unfruchtbarkeitsbehandlungen. Einige dieser Staaten schließen IVF ausdrücklich aus. Wenn Sie in einem Staat ohne diese Vorschriften leben, zahlen Sie für jede Eizelle, jedes Sperma, jede Übertragung.
Es handelt sich nicht um ein medizinisches Problem. Es ist eine geografische.
LASIK: Die Sehlücke
LASIK korrigiert Kurzsichtigkeit. Es korrigiert Astigmatismus. Es ist effektiv.
Aber Versicherer nennen es Wahlfach. Oder kosmetisch. Sie argumentieren, dass Brillen und Kontaktlinsen existieren. Die sind günstiger. Das sind es also, die abgedeckt werden.
Die Versicherung für Sehkraftversicherungen übernimmt in der Regel Brillen. Es werden selten Laseroperationen durchgeführt.
Es gibt zwei Schlupflöcher.
Erstens haben viele Versicherer mit LASIK-Anbietern ermäßigte Tarife ausgehandelt. Sie können einen günstigeren Preis erzielen, wenn Sie sich umschauen.
Zweitens können Sie eine medizinische Notwendigkeit geltend machen. Wenn Ihr Job dies erfordert – zum Beispiel der Militärdienst – erhalten Sie möglicherweise Versicherungsschutz. Es handelt sich um eine knappe Ausnahme. Aber es ist da.
Die Formularfalle
Jede Versicherungsgesellschaft führt ein Formular. Es handelt sich um eine Liste der Medikamente, die sie abdecken. Es ist auch eine Liste von Drogen, von denen sie versuchen, Sie abzubringen.
Drogen sind gestaffelt. Höhere Stufen bedeuten höhere Zuzahlungen. Versicherer verzichten auf Markenmedikamente, wenn es eine generische Version gibt. Sie verhandeln Geschäfte mit Wettbewerbern. Ihre Lieblingsdroge könnte über Nacht verschwinden.
Wenn das passiert, haben Sie zwei Möglichkeiten. Zahlen Sie aus eigener Tasche. Oder bitten Sie Ihren Arzt, eine Ausnahmegenehmigung zu beantragen.
Das Petitionsverfahren verläuft langsam. Es ist stressig. Es ist eine weitere Ebene der Bürokratie, die zwischen Ihnen und Ihrer Gesundheit steht.
Das System ist nicht kaputt. Es funktioniert genau wie geplant. Es verlagert das Risiko auf den Patienten. Es macht Pflege zur Ware. Das Verständnis dieser Lücken ist der erste Schritt, um sich selbst zu schützen.
Aber die Kenntnis der Regeln ändert nichts daran. Es bereitet Sie lediglich auf die Rechnung vor.
