Menavigasi asuransi kesehatan Amerika terasa seperti mengurai lampu Natal dalam kegelapan. Ini berantakan, membuat frustrasi, dan berbahaya jika Anda tidak tahu di mana kabelnya terhubung.
Jika Anda adalah salah satu dari 87,8 persen penduduk Amerika yang mendapatkan cakupan pada tahun 2017, Anda menganggap rencana tersebut berhasil. Anda berasumsi itu membayar tagihan. Asumsi itu adalah jebakan finansial. Satu kecelakaan. Satu keadaan darurat. Satu klausa yang disalahpahami. Hanya itu yang diperlukan untuk menghabiskan tabungan Anda.
Sekalipun Anda merasa telah membaca setiap baris kebijakan Anda, tetap saja ada celahnya. Ini bukan kesalahan ketik. Ini adalah fitur struktural dari sistem layanan kesehatan AS. Di sinilah uangnya hilang.
Alat Bantu Dengar: Pengecualian Pilihan
Gangguan pendengaran mempengaruhi 48 juta orang Amerika. Satu dari tiga orang berusia di atas 65 tahun menderita penyakit ini. Ini adalah kondisi kelumpuhan yang paling umum terjadi di negara ini.
Namun Medicare biasanya tidak mencakup alat bantu dengar. Sebagian besar rencana perusahaan juga tidak demikian. Mereka meliput ujian. Mereka tidak menutupi perangkat.
Mengapa? Karena perusahaan asuransi mengklasifikasikan alat bantu dengar sebagai pilihan.
Ini adalah klasifikasi yang mengabaikan kenyataan. Ini memperlakukan kebutuhan medis seperti peningkatan kosmetik. Hanya empat negara bagian yang memaksa perusahaan asuransi swasta untuk menanggung perangkat ini untuk orang dewasa dan anak-anak: Arkansas, Connecticut, New Hampshire, dan Rhode Island. Delapan belas negara bagian lainnya mewajibkan perlindungan untuk anak-anak. Wisconsin adalah satu-satunya negara bagian yang mencakup implan koklea.
Jika Anda tinggal di luar negara bagian tersebut, Anda membayar. Keluar dari saku. Setiap bulan.
Perawatan di Panti Jompo: Pengeluaran Menurunkan Kemiskinan
Ada ironi yang kejam dalam perawatan jangka panjang. Medicare menanggung biaya rawat inap terampil jangka pendek untuk rehabilitasi. Ini tidak mencakup perawatan kustodian.
Perawatan kustodian adalah apa yang dimaksud kebanyakan orang ketika mereka mengatakan “panti jompo”. Ini adalah bantuan dalam berpakaian, mandi, dan memberi makan. Ini adalah perawatan yang dibutuhkan ketika penyakit kronis atau usia membuat kemandirian menjadi mustahil.
Asuransi swasta jarang menyentuh hal ini. Anda memerlukan asuransi perawatan jangka panjang yang terpisah. Itu mahal. Sulit untuk memenuhi syarat.
Medicaid adalah satu-satunya jaring pengaman. Tapi itu adalah pintu jebakan. Untuk memenuhi syarat, Anda harus menghabiskan tabungan Anda sampai ke garis kemiskinan. Baru setelah itu, negara membayar tagihannya.
“Anda harus mengeluarkan uang Anda ke tingkat kemiskinan Medicaid dan tagihan akan terbayar pada saat itu,” kata Karen Pollitz, peneliti senior di Kaiser Family Foundation.
Ini adalah trade-offnya. Anda menjaga martabat Anda sampai Anda kehilangan kekayaan Anda.
Terapi Eksperimental: Bertaruh pada Sains
Peneliti AS adalah pemimpin dunia. Mereka mengembangkan pengobatan baru untuk kanker dan demensia setiap hari. Namun inovasi mempunyai label harga.
Kecuali Anda terpilih untuk uji klinis, Anda membayar untuk terapi yang tidak disetujui FDA. Dan meskipun demikian, Anda mungkin akan dimasukkan ke dalam kelompok plasebo. Keberuntungan memainkan peran yang lebih besar dalam akses terhadap pengobatan mutakhir dibandingkan prestasi.
Ada jalan sempit. Jika pengobatan eksperimental lebih murah dibandingkan perawatan standar, dan menjanjikan biaya jangka panjang yang lebih rendah bagi perusahaan asuransi, Anda dan dokter Anda dapat mengajukan permohonan untuk mendapatkan perlindungan. Ini jarang terjadi. Itu sulit. Tapi itu ada.
Tagihan Kejutan di Luar Jaringan
Ini adalah sumber paling umum dari utang medis yang belum dibayar.
Anda pergi ke rumah sakit dalam jaringan. Fasilitas ini tercakup. Perusahaan asuransi menjawab “ya”. Tapi dokter yang melakukan operasi? Keluar dari jaringan.
Ahli anestesi. Ahli patologi menjalankan sampel jaringan Anda. Seringkali mereka tidak bekerja di rumah sakit. Mereka hanya menyewa ruang di sana. Jika mereka berada di luar jaringan, asuransi Anda mungkin menolak klaim sepenuhnya. Anda berhutang harga penuh.
Beberapa kebijakan membatasi biaya yang dikeluarkan sendiri untuk perawatan dalam jaringan. Mereka menawarkan cakupan nol persen untuk penyedia di luar jaringan. Perhitungannya merugikan Anda.
“Kecuali jika Anda cukup bangun untuk bertanya kepada dokter sebelum mereka masuk ke dalam ruangan, ‘Tunggu sebentar! Apa rencana Anda untuk berpartisipasi?’ Ada kemungkinan besar Anda akan mendapatkan setidaknya satu tagihan medis yang mengejutkan,” Pollitz memperingatkan.
Anda tidak selalu dapat mengontrol siapa yang masuk ke ruang operasi. Anda hanya bisa berharap mereka ada di jaringan Anda.
Perawatan Infertilitas: Roulette Negara Bagian
Tes infertilitas biasanya tercakup. Biayanya lebih rendah. Logikanya lebih sederhana.
IVF berbeda. Itu mahal. $12.000 hingga $15.000 per putaran. Tingkat keberhasilan setelah satu putaran adalah 29 persen. Itu adalah pertaruhan dengan rekening bank Anda.
Hanya 15 negara bagian yang mewajibkan asuransi untuk menanggung perawatan infertilitas. Beberapa negara bagian tersebut secara khusus mengecualikan IVF. Jika Anda tinggal di negara bagian tanpa mandat ini, Anda membayar untuk setiap sel telur, setiap sperma, setiap transfer.
Ini bukan masalah medis. Ini adalah masalah geografis.
LASIK: Celah Penglihatan
LASIK mengoreksi rabun jauh. Ini mengoreksi astigmatisme. Ini efektif.
Namun perusahaan asuransi menyebutnya sebagai pilihan. Atau kosmetik. Mereka berpendapat bahwa kacamata dan lensa kontak itu ada. Itu lebih murah. Jadi itulah yang tercakup.
Asuransi penglihatan biasanya menangani kacamata. Jarang menangani operasi laser.
Ada dua celah.
Pertama, banyak perusahaan asuransi telah menegosiasikan potongan harga dengan penyedia LASIK. Anda bisa mendapatkan harga lebih murah jika berbelanja.
Kedua, Anda dapat mengklaim kebutuhan medis. Jika pekerjaan Anda memerlukannya—misalnya, dinas militer—Anda mungkin mendapatkan perlindungan. Ini adalah pengecualian yang sempit. Tapi itu ada di sana.
Perangkap Formularium
Setiap perusahaan asuransi mempunyai formularium. Ini adalah daftar obat yang mereka cakup. Ini juga merupakan daftar obat-obatan yang mereka coba paksa untuk Anda hindari.
Narkoba itu berjenjang. Tingkat yang lebih tinggi berarti pembayaran bersama yang lebih tinggi. Perusahaan asuransi membatalkan obat-obatan bermerek jika ada versi generiknya. Mereka menegosiasikan kesepakatan dengan pesaing. Obat favorit Anda mungkin hilang dalam semalam.
Ketika itu terjadi, Anda punya dua pilihan. Bayar sendiri. Atau mintalah dokter Anda untuk mengajukan permohonan pengecualian.
Proses petisi lambat. Ini membuat stres. Ini adalah lapisan birokrasi lain yang menghalangi Anda dan kesehatan Anda.
Sistemnya tidak rusak. Ini berfungsi persis seperti yang dirancang. Ini mengalihkan risiko kepada pasien. Hal ini mengubah kepedulian menjadi sebuah komoditas. Memahami kesenjangan ini adalah langkah pertama untuk melindungi diri Anda sendiri.
Namun mengetahui aturan tidak mengubahnya. Ini hanya mempersiapkan Anda untuk tagihannya.
